Carlo, 48 anni, in ambulatorio di Endocrinologia nel novembre 2023 per obesità severa.
Ex fumatore, alvo e diuresi regolari, due figli ottenuti senza difficoltà. Lavora come imprenditore
agricolo, vita attiva. Sonno ristoratore, anche se la moglie riferisce russamento.
Non patologie di rilievo in anamnesi.
Mostra i seguenti esami:
Glicemia 98 mg/dl (70-100), emoglobina glicata 40 mmol/mol (>47 per diagnosi di diabete), insulina
47,1 mU/L (2,6-24,9), HOMA index 11,4 (<2,5), creatinina 0,9 mg/dl (0,51-0,95), urato 7 mg/dl (2,4- 5,7), AST 47 u/L (< 40) , ALT 87 U/L (< 40), colestasi, enzimi pancreatici ed elettroliti nella norma, colesterolo totale 203 mg/dl(<200), HDL 45,9 mg/dl (>40), LDL 126 mg/dl (<130), trigliceridi 184 mg/dl (<150), TSH 2,44 mU/L (0,27-4,5), Ft3 3,66 pg/ml (2-4,4), Ft4 1,2 ng/dl (0,93-1,7), anticorpi antitireoperossidasi negativi, testosterone totale 183 ng/dl pari a 6,34 nmol/l (350-890 ng/dl), vitamina D 27,8 ng/ml (<30), emocromo con lieve macrocitosi Hb 15 g/dl, HT 45,7%, MCV 98,5 fl (fino a 98). Esame urine; ndp.
Alla visita clinica:
Peso 158 kg, Altezza 171 cm, BMI 54,7 kg/m2. PA 130/80 mm Hg, FC 98 r, SpO2 97 % in aa. Obesità prevalentemente ma non esclusivamente centripeta senza segni di ipercortisolismo. Testicoli e prostata nella norma; lipomastia, non ginecomastia.
Non segni né sintomi da ipogonadismo. Epworth Sleepiness Scale (ESS): 9 [ai limiti per ipersonnia diurna].
Storia del peso:
Peso massimo attuale. Riferisce di aver preso gradualmente peso dal 2017, da quando ha smesso di fumare. Ha effettuato un precedente tentativo dietetico con cui ha perso circa 10 kg poi gradualmente ripresi. Vita attiva ma non attività fisica strutturata. Qualche volta emotional eating (noia). Non nocturnal eating. Non abbuffate. Emerge dunque un quadro di sindrome metabolica in obesità severa e un ipogonadismo da confermare.
Si imposta quadro dietetico con ausilio di dietista, terapia con liraglutide sottocutanea e viene richiesto un controllo degli esami ormonali a breve distanza.
Vengono, inoltre, effettuate a completamento dell’iter multidisciplinare, visita psicologica e chirurgica per eventuale chirurgia bariatrica.
Al secondo accesso (peso in calo di circa 5 kg, dopo due settimane), Carlo mostra questi esami: AST 49 U/L, ALT 82 U/L, LH 2,52 mU/L (1,7-8,6), FSH 4,31 mu/L (1,5-12,4), testosterone totale 160 ng/dl (5,6 nmol/l), SHBG 31,5 nmol/l (11,5 -54,5 per età inferiore a 50 anni), testosterone libero calcolato 109 pmol/l (>225). PSA 0,6 ng/ml (0-4), prolattina 14,7 ng/ml (< 15,2), cortisolo 18 mcg/dl, IGF1 191,8 ng/ml (69-224).
Il paziente, quindi, presenta un quadro di severo ipogonadismo ipogonadotropo asintomatico, con
restante funzione ipofisaria nella norma.
Dati i valori di testosterone inferiori ai 6 nmol/l viene richiesta una RM encefalo per sella turcica e la
densitometria ossea lombare e femorale, che mostrano i seguenti reperti:
RM sella turcica: Non si evidenziano alterazioni a carico dell’ipofisi. Si evidenzia solo aracnoide della
cisterna sovra-sellare all’interno della sella turcica (sella vuota parziale).
Densitometria ossea lombare e femorale: nella norma.
Carlo presenta dunque un ipogonadismo ipogonadotropo in obesità severa e quadro di sella vuota
parziale. Inoltre, non lamenta sintomi centrali (cefalea, disturbi visivi).
Risposte
Chirurgia bariatrica, se non controindicazioni, poi rivalutazione dei valori di testosterone.
Perchè:
Il paziente, secondo quanto definito dalle linee guida EAA, è stato correttamente sottoposto a RM encefalo per escludere patologie organiche, dato i valori di testosterone totale < 6 nmol/l [1].
La sella vuota è una condizione anatomica che può essere associata all’obesità, che spesso -come alterazioni endocrine- è correlata a deficit di GH e/o iperprolattinemia [2,3]. I dati di frequenza sull’ipogonadismo isolato non sono però sempre concordi, arrivando in alcune casistiche anche fino al 20%, con prevalenza nel sesso maschile, quindi percentuali non trascurabili [4]. Non va dimenticato che il nostro paziente era comunque completamente asintomatico per segni e sintomi da ipogonadismo.
A corroborare la nostra scelta terapeutica, il paziente è tornato a visita dopo sei mesi dall’intervento di sleeve gastrectomy (effettuato in aprile 2024) e presentava i seguenti parametri ed esami: Peso 97 kg, Altezza 171 cm BMI 33,2 kg/m2.
Peso massimo pre-intervento 163 kg. Ha perso circa 20 kg pre-intervento e circa 50 kg (gradualmente nel post-intervento).
Testosterone 623 ng/dl (pari a 21,6 nmol/L), prolattina, cortisolo e funzione tiroidea nella norma.
Quindi è avvenuto un totale recupero dell’asse gonadotropo con il calo ponderale, a prescindere dalla concomitante condizione di sella vuota, che in questo caso è stato un reperto incidentale. Ovviamente questo non autorizza a trascurare un adeguato studio della funzione ipofisaria, se necessario anche con test dinamici, per sella vuota in un paziente che deve sottoporsi a chirurgia.
La risposta n°1 in questo caso è errata in primis perché il paziente non presentava sintomi da ipogonadismo. In seconda istanza perché trattare con testosterone un paziente con BMI> 50 kg/m2 ed ovvio eccesso di massa grassa, può produrre una eccessiva aromatizzazione periferica dello stesso in estrogeni. Da non dimenticare però è che la letteratura al riguardo parla in termini bidirezionali: l’obesità è spesso associata ad ipogonadismo ma anche l’ipogonadismo impatta sulla composizione corporea.
La risposta n°3 è errata sia perché il paziente non presentava sintomi da ipogonadismo sia perché il clomifene è un trattamento off-label per ipogonadismo che può eventualmente essere preso in considerazione in pazienti con ipogonadismo funzionale da obesità, soprattutto se vi è desiderio di fertilità (che il paziente in questione non aveva) [5,6].
La risposta n°4 è errata perché la terapia con diidrotestosterone, che è un androgeno selettivo non aromatizzabile, trova spazio in alcune condizioni specifiche come la ginecomastia e il micropene.
BIB LIOGRAFIA
AUTORI
Vincenza Di Stasi, MD PhD Endocrinologo
IRCCS Saverio De Bellis Castellana Grotte (BA)
vincenza.distasi@irccsdebellis.it
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