QUIZ 319

Iniziare trattamento con farmaco tireostatico da proseguire per almeno 12-18 mesi

Perchè:

Alemtuzumab (ALZ) è un anticorpo monoclonale umanizzato diretto contro la proteina CD52, che si trova sulla superficie della maggior parte dei linfociti T e B, dei monociti e di alcune cellule dendritiche.
È approvato per il trattamento della sclerosi multipla recidivante-remittente (SM-RR), grazie alla sua capacità di indurre una lisi cellulare che porta a una deplezione rapida e prolungata dei linfociti. I linfociti circolanti scompaiono entro pochi minuti dopo la somministrazione di ALZ. Le cellule B si ripristinano entro 3 mesi e si osserva una predominanza di cellule naive mature (CD19+ CD23+ CD27−) rispetto alle cellule B della memoria. I livelli di cellule T CD4+ si ristabiliscono dopo 35 mesi, mentre quelli delle cellule T CD8+ si normalizzano dopo 20 mesi. Questo meccanismo d’azione è alla base della sua efficacia nel ridurre la frequenza delle ricadute e nel rallentare la progressione della malattia.
Tuttavia, questi eventi producono un profondo riequilibrio del sistema immunitario. Nonostante ibenefici clinici dimostrati, nel 2018 la FDA, l’agenzia regolatoria statunitense, ha emesso un’importante segnalazione di sicurezza. Sono stati infatti riportati alcuni casi rari ma gravi di ictus verificatisi poco dopo la somministrazione del farmaco. Questo ha portato, a partire dal 2020, a una limitazione nell’uso clinico di ALZ, soprattutto negli Stati Uniti.
Inoltre, tra gli effetti avversi dell’impiego di tale farmaco vi sono quelli immuno-mediati, tra cui le disfunzioni tiroidee autoimmuni, che si verificano in circa il 40 % dei pazienti trattati. La Malattia di Graves (GD) è la manifestazione più comune. L’incidenza raggiunge il picco tra i 2 e i 3 anni dopo la somministrazione della prima dose di ALZ. La forma di GD indotta da ALZ si presenta in modo atipico rispetto alla forma classica. È spesso caratterizzata da alti livelli di autoanticorpi contro il recettore del TSH (TRAb) e da un decorso clinico che può essere instabile e imprevedibile, con rapide oscillazioni tra ipertiroidismo e ipotiroidismo per shift da TRAb attivanti a bloccanti.
Tuttavia, vi è un certo grado di evidenza scientifica che il tasso di remissione dell’ipertiroidismo da GD indotta da ALZ, sia spontaneo che dopo trattamento con farmaci antitiroidei, risulta elevato.
Queste osservazioni indicano che i farmaci antitiroidei dovrebbero rappresentare il trattamento di prima linea nei pazienti con ipertiroidismo da GD indotta da ALZ, come per altro raccomandato anche dalle Linee Guida dell’Associazione Europea della Tiroide sulla gestione delle disfunzioni tiroidee dopo la terapia di ricostituzione immunitaria (Risposta 4 corretta).
Un trattamento definitivo andrebbe considerato solo dopo almeno 18 mesi di terapia medica tireostatica, o se la terapia medica non dovesse essere tollerata, o in caso di volontà esplicita del Paziente (Risposte 1 e 3 non Corrette).
L’uso del trattamento block and replace è liberale ed andrebbe considerato con cautela e raziocinio solo dopo l’osservazione di uno scarso controllo del profilo tiroideo in corso di terapia (Risposta 2 non corretta).

BIB LIOGRAFIA

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AUTORI

Dott. Pietro Costa
pietro.costa01@universitadipavia.it
UO Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
PROPONENTE
Flavia Magri, UO Endocrinologia e Malattie del Metabolismo, Istituti Clinici Scientifici Maugeri IRCCS, Pavia_______________________________________________________________________
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