Elena, 58 anni, in prima visita endocrinologica ad aprile 2024 per obesità.
Quattro gravidanze a termine, con parti cesarei, non complicate da diabete gestazionale. Menopausa a 46 anni. Alvo e diuresi regolari. Fuma 10 sigarette/die. Sonno non ristoratore per risvegli frequenti.
In anamnesi: Diabete mellito tipo 2 da circa 10 anni. Litiasi biliare. Intervento di ernioplastica inguinale. Ipertensione arteriosa. Dislipidemia.
Terapia: Metformina 500 mg 1 compressa a pranzo e cena; Insulina Glargine 300 U/ml 50 Unità la sera; Insulina lispro 200U/ml 20-25 UI ai pasti; Acido ursodesossicolico 450 mg RP 1 compressa al giorno; Pantoprazolo 40 mg 1 compressa al giorno; Telmisartan/HCT 80/25 mg 1 compressa al mattino; Amlodipina 5 mg 1 compressa la sera. Rosuvastatina/ezetimibe 10/10 mg 1 compressa la sera.
Non ha tollerato dosaggi più alti di metformina.
Agli esami:
Glicemia 224 mg/dl (70-100), emoglobina glicata (HbA1c) 78 mmol/mol (<48), creatinina 0,68 mg/dl con eGFR 96 ml/min (normale > 90 ml/min) , colesterolo totale 151,4 mg/dl (fino a 200), HDL 36,4 mg/dl (desiderabile> 50 mg/dl), trigliceridi 151 mg/dl (<150), LDL 85 mg/dl (target <70 mg/dl per rischio cardio-metabolico noto alla prima visita), transaminasi, indici di colestasi ed enzimi pancreatici nella norma, potassio 3,79 meq/L (3,5-5,5), proteine totali 7,2 g/dl (6,6-8,6), sodio 140 meq/L (135-145) , acido urico 5,8 mg/dl (fino a 7), vitamina d 20, 6 ng/ml (>20 sufficiente), TSH 1,84 mU/L, Ft3 2,57 pg/ml (2-4,4), Ft4 0,95 ng/ml (0,93-1,7), anticorpi anti-tireoglobulina e anticorpi anti-tireoperossidasi negativi.
Non porta in visione monitoraggio glicemico domiciliare.
Screening complicanze diabetologiche
Steatosi epatica moderato-severa e litiasi colecistica
Retinopatia ipertensiva iniziale, no retinopatia diabetica
Cardiopatia ipertensiva con funzione sistolica conservata.
Ateromasia carotidea non stenosante
Alla visita: Peso 115,5 kg, Altezza 150 cm BMI 51 kg/m2. PA 120/74 mm Hg, FC 76 r SpO2 94% in aa.
Obesità principalmente centripeta senza segni di ipercortisolismo. Acanthosis retronucale. Lieve ipertricosi al volto.
Peso massimo 125 kg circa 4-5 anni prima della visita. Già seguita in ambito dietologico con calo di peso (riferisce di aver utilizzato analogo del GLP1 poi interrotto per scompenso glicemico con passaggio a schema insulinico basal-bolus). Alle volte emotional eating (preferenza per cibi dolci), mai night eating. Molto sedentaria.
La paziente chiede di essere sottoposta a chirurgia bariatrica e ci chiede se questo le permetterà di non dover più assumere farmaci per il diabete.
Risposte
Non ancora, prima è necessario ridurre sia l’emoglobina glicata che il peso corporeo (ottimizzando dieta e terapia medica), al fine di ridurre complicanze peri e post-operatorie.
Perchè:
Le ultime linee guida SICOB sottolineano che, tra le indicazioni per l’invio alla chirurgia bariatrica, va considerata anche la presenza di diabete mellito tipo 2: si parla infatti non solo di chirurgia bariatrica ma anche di chirurgia metabolica [1]. Inoltre, già nel 2017 era stato pubblicato un Position Statement su diabete e chirurgia bariatrica, condiviso tra SID, SIO e SICOB [2], in quanto sono ben consolidati i dati sul netto miglioramento del quadro glicemico post-intervento [3].
La paziente in questione aveva sicuramente indicazione all’intervento per la severità dell’obesità (BMI>40 kg/m2), indipendentemente dal controllo glicemico; il diabete mellito tipo 2, in questo caso, diventa un motivo in più per considerare questa opzione terapeutica [2].
Per tale motivo la risposta 1 è errata.
La risposta 2 è in parte corretta, ma bisogna fare le considerazioni a seguire.
In termini di compenso glico-metabolico prima della chirurgia – inteso principalmente come valori di emoglobina glicata- non è descritto in letteratura un cut-off preciso per decidere di proseguire o posticipare la chirurgia bariatrica; al fine di ridurre i rischi peri operatori dovuti all’iperglicemia viene suggerito come target glicemico peri-operatorio una glicemia compresa tra 80 e 180 mg/dl [1,2].
In merito a questo punto, in letteratura vi sono studi che si pongono proprio questo tipo di domanda: posticipare l’invio a chirurgia per rendere più sicuro il peri-operatorio o anticipare la chirurgia per curare il diabete? [4].
Vi sono alcuni studi in letteratura che hanno valutato come lo scarso controllo glicemico possa impattare sugli outcome dei pazienti da sottoporre a chirurgia generale [5]. L’iperglicemia non controllata può portare a stress ossidativo con disfunzione endoteliale e attivazione di meccanismi pro-infiammatori: gli aumenti acuti di glicemia, infatti, sono fortemente infiammatori e alterano significativamente le funzioni dei neutrofili e di presentazione dell’antigene [5].
Ovviamente per i singoli pazienti va ben valutato non solo il valore di emoglobina glicata ma anche il tipo di terapia ipoglicemizzante in atto, la durata del diabete, nonché la durata dell’intervento chirurgico programmato: questi sono poi tutti fattori da tenere in considerazione per calendarizzare i controlli post-chirurgici (soprattutto per la chirurgia bariatrica che ha appunto un impatto sulle glicemie).
La risposta 3 è solo incompleta in quanto, rispetto alla risposta 4, non comprende il dato del calo ponderale.
La perdita di peso pre-chirurgica in caso di super obesità (come quella di Elena), indotta con diete low-carb, chetogeniche o anche con l’ausilio dei farmaci per l’obesità, è importante per ridurre le complicanze peri e post-operatorie (miglior visibilità durante l’intervento, minor tasso di conversione da laparoscopia a laparotomia) [6].
La gestione di Elena è stata la seguente: dopo aver valutato la riserva insulinica pancreatica mediante misurazione del c-peptide, risultato nella norma, è stato effettuato un lento decalage della terapia insulinica con graduale shift verso ipoglicemizzanti orali (sia SGLT2i che GLP1a).
Data la terapia insulinica ancora in atto, è stato applicato un sensore per la misurazione del glucosio interstiziale.
Nell’ottica di team multidisciplinare, la paziente è stata presa in carico da dietista e psicologo, iniziando uno schema di dieta low carb più percorso psicologico dedicato al successivo intervento chirurgico.
Già al controllo di novembre 2024 il compenso glicemico era nettamente migliorato con HbA1c di 57 mmol/mol e un calo ponderale di 10 kg (circa il -9% del peso alla prima visita).
La paziente però ancora necessitava di insulina con schema basal bolus per cui è stato portato il GLP1a a dosaggio massimo con riduzione della posologia insulinica.
Dopo controlli diabetologici e dietologici mensili, a fine marzo la paziente giungeva a visita con una HbA1c di 50 mmol/mol in terapia con ipoglicemizzanti orali e insulina glargine 8 UI e un calo ponderale di 20 kg (circa il -16% del peso alla prima visita).
Dopo colloquio multidisciplinare è stato dato l’ok all’invio a chirurgia bariatrica con sospensione dei farmaci ipoglicemizzanti pre-intervento.
Intervento di sleeve gastrectomy in data 28 marzo 2025.
All’ultimo controllo diabetologico di fine giugno, la paziente presentava – al monitoraggio domiciliare mediante sensore del glucosio – profili ottimi senza alcun ipoglicemizzante in terapia e senza significative ipoglicemie (Time in range 83%) ed emoglobina glicata 47 mmol/mol.
Ai prossimi controlli sarà poi possibile valutare se parliamo, in questo caso, di una completa remissione del diabete.
BIB LIOGRAFIA
AUTORI
Vincenza Di Stasi, MD PhD
Endocrinologo
IRCCS Saverio De Bellis Castellana Grotte (BA)
vincenza.distasi@irccsdebellis.it
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