Contesto Clinico
Ambulatorio di endocrinologia generale, prima visita. Uomo, 36 anni.
Motivo della visita: astenia, intolleranza al freddo, modesto aumento ponderale.
Anamnesi familiare: familiarità negativa per tireopatie, diabete mellito, positiva per eventi cv
precoci (zio materno deceduto per “morte improvvisa” a 45 anni; dubbio evento cv nella madre con
“cuore ingrossato” nel quinto decennio)
Anamnesi patologica remota:
Porta in visione (v.n. tra parentesi):
Esame obiettivo: BMI 24,2 kg/m²; PAO 128/78 mmHg; FC 68 bpm; SatO₂ 98% AA; T 36,6 °C.
Secchezza oculare; minuti rilievi papulari violacei 1–3 mm in regione inguino-scrotale (riferiti come
“angiomi” da dermatologo); ridotta sudorazione riferita.
Obiettività tiroidea: tiroide non palpabile, non franche nodularità
Conclusioni: ipotiroidismo primario su base autoimmune, apparentemente senza gozzo, meritevole di
avvio di terapia sostitutiva con l-tiroxina
Terapia consigliata: levotiroxina 1,6 μg/kg/die.
Alla rivalutazione a due mesi: eutiroidismo (TSH 2,1 μUI/mL, FT4 1,1 ng/dL) ma persistenza di
acroparestesie, scarsa sudorazione e proteinuria (0,70 g/die).
Risposte
quadro multisistemico coerente con malattia di Anderson-Fabry e necessità di avvio di percorso integrato (attività enzimatica α-galattosidasi A, indagine genetica e staging multiorgano). In particolare, in caso di attività enzimatica ridotta, è opportuna una visita genetica per valutare la presenza di eventuale mutazione gene GLA. Nel caso in cui si riscontri una mutazione, si conferma la presenza di malattia di Fabry ed è dunque necessario valutare le eventuali manifestazioni di malattia, in particolare: valutazione cardiologica (ECG/ecocardiogramma +/- RM cardiaca), nefrologica (quantificazione proteinuria, eGFR), RM encefalo.
Perchè:
l’associazione di dolore neuropatico delle piccole fibre (acroparestesie), iposudorazione, lesioni cutanee vascolari, proteinuria in giovane età, familiarità materna per eventi cardiaci precoci, ipertrofia cardiaca e cornea verticillata è fortemente suggestiva di un disordine lisosomiale X-linked. Le raccomandazioni recenti indicano come approccio iniziale il dosaggio dell’attività α-galattosidasi A nei maschi e conferma genetica in caso di riscontro di attività enzimatica ridotta; parallelamente è richiesto lo staging d’organo.
Perché le altre sono errate o meno appropriate:
● Risposta 2 (errata): l’ipotiroidismo può associarsi a modesti aumenti di creatinina/proteinuria, ma non spiega acroparestesie brucianti, iposudorazione e segni oculari; differire il work-up ritarda una diagnosi potenzialmente modificante la storia naturale.
● Risposta 3 (errata): la celiachia/carenze non spiegano l’ipertrofia cardiaca né le opacità corneali a vortice, tipiche dei depositi lisosomiali.
● Risposta 4 (completamente errata come strategia): la sola pista nefrologica ignora la natura multiorgano del caso e i campanelli di allarme extra-renali; anche in presenza di proteinuria, il sospetto clinico richiede inquadramento sistemico e non un percorso isolato.
Messaggio chiave per la pratica: in un giovane con ipotiroidismo ben compensato ma proteinuria inspiegata e segnali multisistemici (neuropatia dolorosa, iposudorazione, lesioni cutanee vascolari, alterazioni all’ecocardiografia, opacità corneali a vortice, familiarità materna), pensare alla patologia di Anderson-Fabry e attivare subito un iter diagnostico adeguato.
Nota operativa: dopo conferma diagnostica, prevedere counseling familiare su linea materna e presa in carico multidisciplinare; la scelta di terapia specifica (ERT/chaperone) non è oggetto del quiz ma resta da discutere in funzione di genotipo e stadio d’interessamento d’organo.
BIB LIOGRAFIA
AUTORI
Valentina Rusconi, S.C. Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, Dipartimento di Scienze Mediche, Università di Torino
e-mail: valentina.rusconi@unito.it
Proponente:
Mirko Parasiliti Caprino, Dipartimento Scienze Mediche, Università di Torino
e-mail: mirko.parasiliticaprino@unito.it
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