Alberto ha 70 anni e viene inviato dal Curante per una visita osteometabolica a seguito del riscontro di una osteopenia alla Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) effettuata per lombalgia.
È un ex fumatore (stop dal 2011, prima 20 sigarette/die per 35 anni), pratica regolare attività fisica da un anno, nega disturbi digestivi e del ritmo sonno-veglia.
Anamnesticamente: sindrome metabolica (obesità, ipertensione, dislipidemia); nel 2011 trapianto di fegato per cirrosi esotossica/dismetabolica, in terapia immunosoppressiva con ottimale funzione epatica residua e in regolare follow-up; nel 2021 prostatectomia radicale robotica per adenocarcinoma prostatico (pT2, Gleason score 3+4, pN0) in regolare follow-up urologico con livelli di PSA costantemente indosabili.
Terapia in atto: Ramipril 2.5 mg die, Micofenolato 750 mg x 2vv/die, Fluvastatina 20 mg die, calcio carbonato + colecalciferolo 600 mg + 400UI 1 cp a dì alterni (introdotto dal Curante dopo l’esito della MOC).
Alla recente MOC quadro di osteopenia al rachide: L1-L4 T-score -2.3 DS, collo del femore T-score 0.7 DS, femore totale T-score 0.9 DS.
Agli esami biochimici eseguiti col Curante: emocromo nella norma, glicemia 107 mg/dl, calcio corretto per albuminemia 8.8 mg/dl, ALP 76 U/l (vn 40-140), testosterone totale 7.5 nmol/L (vn 8-42), 25OH vitamina D 32.1 ng/ml, TSH 1.92 mU/l (vn 0.34-4.8), PSA < 0.01 ng/ml, U-Ca 153 mg/24h (pari a 1.8 mg/kg/die), creatinina 1.21 mg/dl, Cl creatinina 61 ml/min.
Obiettivamente: peso 84 kg (calato di circa 10 kg in un anno per maggior attenzione allo stile di vita), BMI 29.1 kg/m2. PA 120/70 mmHg. Tiroide non palpabile. Non strie rubrae, non ginecomastia. normo virilizzazione, genitali normo conformati. Didimi in sede scrotale regolare, ipotrofici e di consistenza ridotta (circa 4 cc sec Prader).
Vengono richiesti ulteriori accertamenti, con cui si rivede a controllo il paziente dopo 4 mesi.
Alberto riferisce l’insorgenza di sintomi compatibili con deficit androgenico (deficit erettile e calo della libido) già da alcuni mesi prima del riscontro di carcinoma prostatico; tuttavia, poi trascurati a seguito della diagnosi, nonostante fossero ulteriormente peggiorati dopo l’intervento di prostatectomia (nega terapia riabilitativa con inibitori della fosfodiesterasi 5 [PDE5i] né altri trattamenti mirati alla funzione sessuale).
Risposte
La terapia sostitutiva con testosterone può essere considerata alla luce del follow-up urologico negativo e dei potenziali benefici sulla qualità di vita e sul compenso metabolico del paziente
Perchè:
La relazione tra testosterone e cancro alla prostata (PCa) è molto complessa. Le teorie tradizionali, basate sull’osservazione che la castrazione rallenta la progressione del PCa, hanno suggerito che livelli più alti di testosterone potrebbero stimolare la crescita del tumore. Questo ha portato negli anni a praticare cautela nella prescrizione della terapia sostitutiva con testosterone (TRT) in uomini con storia di PCa. In parallelo, l’eccellente sopravvivenza a lungo termine degli uomini con PCa localizzato all’organo e di basso grado ha attirato l’attenzione sull’elevata prevalenza di disfunzioni sessuali e deficit androgenico, molto frequenti negli uomini sottoposti a prostatectomia radicale.
Le principali linee guida internazionali sulla gestione dell’ipogonadismo maschile [1,2] considerano una controindicazione assoluta alla TRT la presenza di CaP non operato, con livelli di PSA > 4.0 ng/ml o con elevati livelli di PSA (> 3.0 ng/ml) in soggetti ad alto rischio di PCa (ad esempio, afroamericani o uomini con un parente di primo grado con storia di PCa). Tuttavia, diversi studi epidemiologici non hanno evidenziato una relazione coerente tra i livelli di testosterone e il rischio di PCa.
Una recente metanalisi di 21 studi ha evidenziato che la TRT dopo un trattamento definitivo del PCa non aumenta il rischio di recidiva biochimica [3] (risposta 2 errata). Inoltre, alcuni studi retrospettivi non solo hanno evidenziato la sicurezza della TRT, ma addirittura hanno riscontrato un minor rischio di recidiva biochimica (hazard ratio 0.54, 95% CI 0.292-0.997) nei soggetti ipogonadici esposti a TRT rispetto ai controlli [4].
Al momento, in assenza di evidenze solide provenienti da RCT prospettici, le linee guida non possono esprimere specifiche raccomandazioni in favore della TRT. Tuttavia, sia le linee guida americane che quelle europee sembrano allineate nella propensione a “considerare i possibili benefici della TRT e discutere con l’oncologo/urologo la possibilità di avviare la terapia” in uomini con sintomatologia severa, sottoposti a prostatectomia radicale per PCa di basso grado e che siano rimasti in remissione biochimica (PSA indosabile) per almeno 2 anni dopo l’intervento (risposta 3 corretta).
In linea con queste indicazioni, le più recenti linee guida SIAMS-SIE [5] suggeriscono di non considerare una storia di PCa a basso rischio, già trattato, come una controindicazione assoluta alla TRT (livello di evidenza molto basso).
Rimangono ovviamente argomento di dibattito le modalità di trattamento e le tempistiche per il monitoraggio clinico di questi pazienti, per cui è necessario sempre considerare un approccio multidisciplinare e la corretta comunicazione delle finalità del trattamento e della necessità nei primi mesi di uno stretto monitoraggio clinico e biochimico, al fine di intercettare precocemente eventuali episodi di recidiva biochimica.
Inoltre, non vi sono rischi relativi a effetti collaterali epatici in corso di TRT transdermica o intramuscolare (risposta 1 errata). Infine, in merito alla salute scheletrica, sebbene sia documentato un effetto benefico della TRT sulla densità minerale ossea, non vi sono ad oggi evidenze su una reale efficacia della TRT nel ridurre il rischio fratturativo (risposta 4 errata). Infatti, in pazienti ad alto rischio come il Sig. Alberto (pregressa storia di trapianto e terapia con glucocorticoidi, ipogonadismo, BMD ridotta e riscontro di frattura vertebrale morfometrica) è necessario intraprendere una terapia con farmaci anti-fratturativi, in quanto il solo trattamento con testosterone non può considerarsi osteoprotettivo.
BIB LIOGRAFIA
AUTORI
Walter Vena,
Dipartimento di Scienze Biomediche, Università Humanitas, Unità di Diabetologia ed Endocrinologia, Humanitas Gavazzeni
walter.vena@humanitas.it
Proponente
Chiara Sabaddin
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