Un uomo di 50 anni si presenta al proprio medico di medicina generale lamentando da alcuni mesi una lombalgia persistente, non responsiva ai comuni analgesici. In considerazione della sintomatologia atipica e della mancata risposta terapeutica, il Medico di Medicina Generale richiede un’ecografia addominale di primo livello.
L’indagine ecografica evidenzia una formazione nodulare localizzata in corrispondenza del passaggio istmo-corpo del pancreas.
Viene pertanto eseguito un approfondimento di II livello con TC addome.
La TC riporta “una lesione nodulare di 1,9 cm, disomogeneamente ipodensa in tutte le fasi contrastografiche, localizzata in sede istmica pancreatica, compatibile con processo discariocinetico. A monte della lesione si osservano segni iniziali di atrofia del parenchima pancreatico e modica dilatazione del dotto di Wirsung (diametro massimo 7 mm). Il fegato presenta alcune aree con transitorio, periferico, incremento del flusso parenchimale epatico durante la fase arteriosa epatica, in assenza di evidenti lesioni focali sospette per secondarismi; si rilevano inoltre alcune aree ipodense compatibili con cisti semplici, la maggiore di 1,6 cm nel segmento I. Non si osservano dilatazioni delle vie biliari intra- ed extraepatiche. Parenchimi splenico, surrenalico e renale bilateralmente indenni da lesioni focali. Assenza di linfoadenomegalie intra- e retroperitoneali e di versamento libero.”
Il paziente viene quindi indirizzato a valutazione endocrinologica specialistica. Alla visita si presenta in buone condizioni generali; l’addome è piano, trattabile, non dolente né dolorabile alla palpazione superficiale e profonda. Il paziente non riferisce diarrea o episodi di flushing. Durante il colloquio clinico, si fornisce al paziente un’informazione dettagliata circa i risultati delle indagini eseguite, sottolineando l’elevata sospetta natura neoplastica della lesione pancreatica e la conseguente necessità di ulteriori accertamenti diagnostici.
EUS con biopsia
Perchè:
Un incidentaloma pancreatico è una lesione del pancreas rilevata durante indagini di imaging eseguite per motivi non correlati al pancreas stesso. La prevalenza di questi reperti è in aumento, grazie alla maggiore diffusione di tecniche diagnostiche come TC e RM. Le lesioni incidentali possono essere cistiche, solide o rappresentare una dilatazione anomala del dotto pancreatico principale. Tra le forme solide, i tumori neuroendocrini pancreatici (Pan-NET) rappresentano la seconda causa più comune di incidentaloma solido, dopo l’adenocarcinoma duttale.
Nella valutazione di un sospetto Pan-NET, la TC con mezzo di contrasto o la RM rappresentano esami di primo livello per definire la morfologia e la vascolarizzazione della lesione. I Pan-NET tipicamente si localizzano nel corpo e nella coda del pancreas e mostrano intensa captazione arteriosa in fase precoce, a differenza dell’adenocarcinoma che appare ipodenso o isodenso.
Tuttavia, la conferma diagnostica definitiva richiede sempre una valutazione citologica o istologica. L’ecoendoscopia (EUS) con agoaspirato o biopsia è la metodica di scelta perché consente di ottenere campioni tessutali per la diagnosi istologica e la determinazione del grading (indice Ki-67), indispensabile per la classificazione WHO 2022 e la definizione prognostica (Risposta corretta 2).
Poiché la maggioranza dei Pan-NET (oltre al 90% secondo alcuni studi, manon la totalità) esprime recettori per la somatostatina, la PET/TC con 68Ga-radiotraccianti che legano il recettore per la somatostastina (68Ga-DOTATOC o 68Ga- DOTATATE o 68 GaDOTANOC che differiscono un pochino tra loro per il grado di affinità per i diversi rec della somatostatina) è lo strumento funzionale di riferimento per la stadiazione e valutazione teranostica. Questa indagine, però, non fornisce una diagnosi istologica né permette di definire il grading tumorale. Pertanto, pur essendo fondamentale per la caratterizzazione funzionale e prognostica, non sostituisce la biopsia endoscopica (Risposta 3 errata).
Il dosaggio della Cromogranina A, sebbene spesso aumentato nei tumori neuroendocrini, non è affidabile per la diagnosi di Pan-NET non funzionanti, a causa delle numerose interferenze (inibitori di pompa protonica, insufficienza renale, epatopatia, stress, etc.).
La Cromogranina A può avere un ruolo nel monitoraggio della risposta terapeutica o nella sorveglianza post-trattamento, ma non nella diagnosi iniziale (Risposta 4 errata).
La PET con Colina è una metodica che utilizza la colina marcata come tracciante per lo studio del metabolismo fosfolipidico, risultando utile principalmente nella diagnosi e stadiazione del carcinoma prostatico e nella ricerca delle paratiroidi iperfunzionanti nei pazienti con iperparatiroidismo primario. Tuttavia, non ha alcun ruolo nel percorso diagnostico dei tumori neuroendocrini pancreatici, poiché queste neoplasie non presentano un metabolismo colinergico aumentato. Pertanto, una PET con Colina non è indicata né informativa nel sospetto di lesione neuroendocrina pancreatica (Risposta 1 errata).
Bibliografia di riferimento
AUTORI
Camilla Alice Cattaneo1
Maria Rosaria Ambrosio2