Giunge alla nostra osservazione Carlotta, di anni 34.
E’ affetta da diabete mellito tipo 1 dall’età di 4 anni, malattia celiaca dall’età di 10 anni per cui segue dieta aglutinata. Riferisce, inoltre, intolleranza al nichel per cui esclude dalla sua dieta molti alimenti.
Carlotta ci riferisce una serie di strani sintomi: fa tanti spuntini durante la giornata, ma sempre con piccole quantità di cibo. Ha escluso del tutto la carne rossa dalla sua alimentazione e come latticini consuma soltanto yogurt e parmigiano. Dopo i pasti rimane in stazione eretta, passeggia dopo cena. La ragazza si presenta disponibile e collaborante durante il colloquio, pur manifestando marcata componente ansiosa e tensione emotiva. L’aspetto generale appare trascurato, mostra una scarsa cura di sé. Lavora regolarmente, ma la rete sociale appare scarsa.
Negli ultimi 10 anni il suo compenso glicemico è risultato mediocre. Reca in visione una emoglobina glicosilata di 8.2%. Allo scarico dati CGM mostra un TIR (Time in Range 70-180 mg/dl) del 45%, con un TAR1 (Time Above Range 180-250 mg/dl) del 39%, TAR2 (Time Above Range >250 mg/dl) del 16%, TBR (Time Below Range) dello 0% e un GMI (Glucose Management Indicator) pari a 8.0%.
La sua terapia insulinica è composta da 20 unità di insulina ad azione prolungata (Glargine U300) somministrate alla sera e insulina ad azione rapida (Aspart U100) ai pasti secondo rapporto I:CHO di 1:10 a colazione e 1:14 a pranzo e cena ed un FSI (fattore di sensibilità) di 1:50.
Andando ad analizzare lo scarico dati giornaliero notiamo, però, che la ragazza presenta uno strano andamento con un rialzo delle glicemie a circa 1 ora e mezza dal pasto che si protrae per le successive 2-3 ore. Occasionalmente si verificano delle ipoglicemie subito dopo i pasti.
La ragazza ci assicura di somministrare sempre l’insulina ad azione rapida 10 minuti prima dei pasti e dal colloquio verifichiamo una corretta esecuzione della conta dei carboidrati ed un corretto utilizzo del fattore di sensibilità.
Risposte
Carlotta potrebbe essere affetta da gastropatia diabetica per cui si consiglia esecuzione di studio scintigrafico dello svuotamento gastrico o breath test
Perchè:
Le neuropatie del tratto gastrointestinale fanno parte della neuropatia autonomica associata al diabete. Possono interessare qualsiasi segmento del tratto gastrointestinale, determinando quadri di dismotilità esofagea, gastroparesi, disfunzione biliare, stipsi, diarrea e incontinenza fecale. La gastroparesi diabetica si caratterizza per un ritardo nello svuotamento gastrico in assenza di una causa di ostruzione meccanica. Tra i sintomi vi sono: sazietà precoce, sensazione di ripienezza post-prandiale, nausea, vomito e bloating.
Le misure comportamentali rivestono un ruolo fondamentale nella gestione della sintomatologia: fare pasti piccoli e frequenti, mangiare i cibi tagliati in piccoli pezzi o sminuzzati, evitare i grassi, evitare la posizione supina subito dopo i pasti. Spesso i pazienti affetti da gastroparesi adottano spontaneamente tali strategie, proprio perché di sollievo per i loro sintomi, tendono ad eliminare gli alimenti di difficile digestione come la carne e i cibi grassi e a rendere la propria dieta sempre più ristretta e selettiva. Il caso di Carlotta è esemplificativo di questo comportamento adattativo spontaneo, che rappresenta un importante indizio clinico per il sospetto di gastroparesi diabetica.
A questi elementi si associano i dati oggettivi del monitoraggio glicemico in continuo che mostrano un pattern coerente con un asincronismo tra l’assorbimento dei carboidrati e il picco d’azione dell’insulina, altamente suggestivo di gastroparesi diabetica. In letteratura, infatti, sta emergendo il ruolo dei CGM come metodica di screening e come ausilio diagnostico per la gastropatia diabetica (3): episodi di ipoglicemia subito dopo la somministrazione dell’insulina prandiale, seguiti da iperglicemie tardive e prolungate a distanza di 2-4 ore dai pasti e instabilità glicemica sono frequenti in questa condizione. Il monitoraggio CGM permette di individuare pattern glicemici ricorrenti e di correlarli alle abitudini alimentari dei pazienti e alla terapia insulinica.
Secondo gli Standards of Care dell’ADA (American Diabetes Association)(1) e secondo le linee guida dell’AGA (American Gastroenterological Association) il gold standard per la diagnosi di gastroparesi è costituito dalla scintigrafia dello svuotamento gastrico della durata di 4 ore con scansioni ogni 15 minuti. L’utilizzo del breath test con acido ottanoico 13C costituisce una alternativa approvata. L’esecuzione di un’esofagogastroduodenoscopia non consente di porre diagnosi di gastroparesi, ma è indicata esclusivamente per escludere cause di ostruzione meccanica (risposta n. 3 non corretta).
Un’alterata digestione dei lipidi e delle proteine legata ad un deficit di enzimi pancreatici si può correlare ad un ritardato rialzo delle glicemie a seguito di un pasto complesso, ma si associa tipicamente ad alterazioni dell’alvo, con feci ipocoliche o acoliche, poco formate che non sono riferite dalla paziente (Risposta n.4 non corretta).
Dai soli sintomi riferiti dalla ragazza, dal suo aspetto generale e dal suo comportamento sarebbe stato facile ipotizzare una problematica di natura non organica; tuttavia, a questi elementi si associano dati oggettivi forniti dal monitoraggio glicemico. Inoltre, l’ipotesi di una genesi psicologica dei sintomi può essere presa in considerazione solo dopo aver escluso in modo appropriato tutte le possibili cause organiche (Risposta n.1 non corretta).
BIBLIOGRAFIA
American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes*; 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care 1 January 2026; 49 (Supplement_1): S261–S276. https://doi.org/10.2337/dc26-S012
Staller, Kyle et al. “AGA Clinical Practice Guideline on Management of Gastroparesis.” Gastroenterology vol. 169,5 (2025): 828-861. doi:10.1053/j.gastro.2025.08.004
3. Cichosz SL, Hejlesen O. Classification of Gastroparesis from Glycemic Variability in Type 1 Diabetes: A Proof-of-Concept Study. J Diabetes Sci Technol. 2022;16(5):1190-1195. doi:10.1177/19322968211015206
AUTORI:
Laura Soldovieri, IRCCS Policlinico Universitario Agostino Gemelli, laura.soldovieri@gmail.com
Teresa Mezza, IRCCS Policlinico Universitario Agostino Gemelli, teresa.mezza@gmail.com