Riccardo, 48 anni, inviato in ambulatorio nel settembre 2025 per obesità. Familiarità positiva per diabete mellito tipo 2 ed infarto del miocardio dopo i 55 anni (padre). Fuma 20 sigarette al giorno; beve alcolici nel weekend. Vita molto sedentaria. Nulla di rilevante in anamnesi patologica remota.
Porta in visione i seguenti EE: Glicemia 101 mg/dl (70-100), HbA1c 38 mmol/mol (48 mmol/mol per diagnosi di diabete), creatininemia 0,96 mg/dl (0,5-0,95), eGFR 93 ml/min (normale > 60), colesterolo totale 208 mg/dl (<200), colesterolo HDL (HDLc) 49 mg/dl (desiderabile >40), trigliceridi 141 mg/dl (<150), colesterolo LDL (LDLc) 131 mg/dl (da definire alla luce del rischio cardiovascolare), transaminasi e indici di colestasi nella norma, emocromo e funzione tiroidea nei limiti, microalbuminuria negativa.
EO: BMI 38,7 kg/m2. CV 130 cm, PA 135/85 mm Hg, FC 84 r. Obesità principalmente ma non esclusivamente centripeta, senza segni di ipercortisolismo. Lieve acanthosis nigricans ascellare e retronucale.
Il paziente riporta di non aver mai effettuato diete ipocaloriche strutturate, ma di essere motivato al cambiamento dello stile di vita perché si affatica molto nei movimenti quotidiani.
Lo inviamo dunque a valutazione dietologica con indicazione a controllo anche medico a pochi mesi per controllare l’andamento del peso; raccomandiamo inoltre di ridurre e progressivamente interrompere l’abitudine tabagica.
Quando si discute dell’inizio della terapia ipolipemizzante il paziente ci interrompe subito dicendo “Ma io sono un obeso sano perché vuole darmi la terapia per il colesterolo?”
Risposte
Prescriverei una statina a moderata intensità
Perchè:
nell’ottobre 2025 è stato pubblicato un Focused Update delle linee guida congiunte ESC/EAS 2019 sul trattamento delle dislipidemie.
In tale documento viene sottolineata l’importanza dell’utilizzo dei punteggi di calcolo del rischio cardiovascolare al fine di stimare la fascia di rischio corretta per il singolo paziente e, di conseguenza, il target al di sotto del quale mantenere i valori di colesterolo LDLc [1].
Per il paziente del nostro caso clinico lo score da applicare è lo SCORE2, un punteggio applicabile in pazienti in prevenzione primaria ( quindi senza precedenti eventi CV) con età tra i 40 ed i 69 anni, che va a stimare il rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni nella popolazione europea [2].
Tale score può essere stimato mediante il calcolatore interattivo HeartScore dell’EAPC/ESC [3] o anche con l’app mobile ufficiale “ESC CVD Risk Calculation” e considera i seguenti fattori di rischio modificabili e non modificabili:
Sesso;
Età;
Fumo di sigaretta;
Pressione arteriosa sistolica;
Colesterolo totale e HDLc (quindi considera il colesterolo non-HDL di partenza che nel nostro paziente è superiore al desiderabile, pari a 159 mg/dL);
Regione geografica di rischio (l’Italia viene considerata una nazione a rischio moderato).
Le altre risorse utilizzabili per la valutazione dello SCORE2 e altri algoritmi sono U-PREVENT [4] e MDCalc [5].
Il software U-PREVENT è classificato come dispositivo medico con marcatura CE secondo la direttiva MDD, in fase di adeguamento al regolamento MDR, ed è approvato ufficialmente dall’ESC.
Tra i fattori di rischio considerati nello SCORE2, vi è l’inclusione del colesterolo non-HDL (colesterolo totale – colesterolo HDL) marker indipendente dal valore di trigliceridi (spesso variabile). Questo parametro è utile in tutti, ma particolarmente in pazienti con valori di trigliceridi elevati, affetti da diabete mellito, obesità e con valori di LDLc molto bassi.
La valutazione di questi fattori permette di identificare il rischio cardiovascolare del paziente e di conseguenza il target di LDLc da raggiungere.
In aggiunta a questo le linee guida ESC del 2019 sulle dislipidemie (punto non modificato dall’aggiornamento del 2025) propongono- al raggiungimento dell’obiettivo LDLc – il target di non-HDL (target LDLc +30 mg/dl) sottolineando che non esistono RCT sull’utilizzo di questo parametro [6]. Pertanto il loro utilizzo viene solo suggerito e sempre in aggiunta al raggiungimento del target LDLc [6].
Tornando allo SCORE2 (edizione 2025), la stratificazione del rischio per pazienti in prevenzione primaria nella fascia di età considerata è la seguente:
Rischio molto alto>20%
Rischio alto ≥10% e <20%
Rischio moderato ≥2% e 10%
Rischio basso <2%
Alla luce dello SCORE2, Riccardo ha un 6,5% di rischio attuale di avere IMA, stroke o morte CV a 10 anni (quindi eventi fatali o non fatali) che identifica un rischio moderato. Il nostro paziente presenta altri due importanti “modificatori del rischio” che sono l’obesità e l’inattività fisica, che non possono essere ignorati anche dopo una eventuale correzione farmacologica dell’ipercolesterolemia.
La presenza di modificatori del rischio deve essere considerata nell’approccio al paziente e può modificarne il rischio identificato dal calcolatore in un’ottica di terapia personalizzata [1]. Avere un rischio moderato comporta il target di LDLc <100mg/dl: per raggiungere questo obiettivo, da un valore di partenza di 130mg/dl, è necessario utilizzare una statina a moderata intensità che permette la riduzione del 30% circa del valore rispetto al basale.
La tabella a seguire indica la differenza di intensità tra le varie statine.
Se Riccardo non fosse stato fumatore e avesse avuto la pressione arteriosa ben controllata, nonostante gli altri fattori di rischio, il rischio CV secondo SCORE2 sarebbe stato <2% (basso rischio)
Questo dato deve essere riferito al paziente per incoraggiarlo a modificare lo stile di vita, indipendentemente dall’introduzione della terapia medica ipolipemizzante
U-PREVENT ingloba una funzione particolarmente utile che permette di simulare la riduzione del rischio cardiovascolare associato a uno specifico intervento (es. l’interruzione del fumo, o l’aderenza alla dieta mediterranea, o l’uso di una statina, o il miglior controllo della pressione arteriosa, o l’uso di un antiaggregante), ad oggi però questa funzione non è disponibile per la simulazione da parte dell’utente registrato come italiano, mentre lo è per utenti di altri paesi europei
La risposta n° 4 può essere discussa nell’ottica di un paziente che, però, deve contestualmente effettuare un’importante modifica dello stile di vita; tuttavia, le linee guida enfatizzano il concetto non solo del “The lower the better” ma anche dello “Strike early and Strong” nell’ambito della prevenzione, al fine di ridurre la mortalità cardiovascolare ( risposta 4 non corretta).
La risposta n° 1 è errata, perché l’ipotesi dell’obesità “sana” è stata ampiamente superata dalla più recente definizione dell’obesità, una malattia complessa, progressiva e recidivante, riconosciuta anche dal Senato della Repubblica in data 1° ottobre 2025 [7]. Anche in assenza di alterazioni metaboliche o complicanze d’organo, l’obesità compromette lo stato di salute, la qualità e l’aspettativa di vita.
In merito alla risposta n° 2, alla luce del rischio cardiovascolare del signor Riccardo, abbiamo ritenuto opportuno non attendere l’effetto della sola dieta perché diversi studi mostrano solo benefici modesti sui valori di LDL (- 3-8% circa rispetto ai valori basali), non adeguati al target necessario per il nostro paziente [8-10] ( risposta 2 non corretta).
Bibliografia
1-Mach F et al. ; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis. 2025 Oct;409:120479.
2-SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2439-2454.
3-https://www.heartscore.org
4-https://www.u-prevent.com/
5-https://www.mdcalc.com/calc/10499/systematic-coronary-risk-evaluation-score2
6-Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4255. doi: 10.1093/eurheartj/ehz826. PMID: 31504418.
7-https://sio-obesita.org/approvazione-legge-pella-sullobesita/
8-Kelley GA et al. Efficacy of aerobic exercise and a prudent diet for improving selected lipids and lipoproteins in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Med. 2011 Jun 15;9:74.
9-Dudum R et al. Dose-dependent effects of lifestyle interventions on blood lipid levels: Results from the PREMIER trial. Patient Educ Couns. 2019 Oct;102(10):1882-1891.
10-Heinicke V, Halle M. Lebensstilintervention in der Primärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen [Lifestyle intervention in the primary prevention of cardiovascular diseases]. Herz. 2020 Feb;45(1):30-38. German.
Autrici:
Vincenza Di Stasi, MD PhD
IRCCS Saverio De Bellis
Castellana Grotte (BA)
vincenza.distasi@irccsdebellis.it
Irene Samperi, MD
SSD di Diabetologia e Malattie Metaboliche, ASL di Novara
irene.samperi89@gmail.com