Un uomo di 44 anni giunge a visita per “ginecomastia”.
In anamnesi:
Da circa 2 mesi riferisce comparsa di tumefazione mammaria dx, modicamente dolente e dolorabile. Riferisce inoltre da 6 mesi deficit erettile di mantenimento e calo della libido.
Agli esami ematochimici: normale metabolismo glico-lipidico, normali valori di AST/ALT/GGT, eGFR 102 ml/min, TSH 1.8 mU/L (vn 0.27-3.7 mU/L), PRL 13.6 µg/L (vn 4.0-15.2 µg/L).
Eseguita inoltre ecografia (ETG) mammaria che conferma la presenza di ginecomastia (iperplasia del tessuto mammario retroareolare bilateralmente, > a dx); non lesioni focali.
Obiettivamente: testicoli in sede (volume 20 cc bilateralmente) e di consistenza parenchimatosa; non varicocele né idrocele; pene normoconformato. Ginecomastia grado 2b a dx e 2a a sx (sec. Simon); non secrezioni mammarie. Androgenizzazione regolare. Peso 84 Kg, BMI 28.1 Kg/mq.
Risposte
è indicata la valutazione di testosterone, estradiolo, SHBG, LH, FSH, ß-HCG, AFP ed esecuzione di ETG testicolare
Perchè:
la ginecomastia (GM), definita come la proliferazione benigna del tessuto mammario maschile, rappresenta un riscontro clinico frequente nella pratica clinica ambulatoriale [1-3]. Alla base di tale fenomeno vi è un’alterazione del rapporto tra testosterone/estradiolo circolante, che può verificarsi fisiologicamente in alcuni periodi della vita (es. epoca neonatale, adolescenza, senescenza) o esser causato da patologie sottostanti e/o esposizione a farmaci/interferenti endocrini [1-3].
L’iter diagnostico prevede in primis un attento esame obiettivo mammario (eventualmente associabile a mammografia/ETG) al fine di escludere la presenza di neoplasie [1-3].
Fondamentali sono poi l’esecuzione di un’accurata anamnesi (per identificare potenziali sintomi di patologie sottostanti o esposizione a farmaci/sostanze causa di GM) ed esame obiettivo andrologico [1-3]. Contestualmente è raccomandata una valutazione ormonale (testosterone totale, SHBG, LH ed FSH, estradiolo, TSH e PRL) e biochimica (creatinina, AST, ALT, GGT, alfa-feto proteina e gonadotropina corionica) al fine di rilevare potenziali cause GM (es. ipogonadismo, neoplasie testicolari, epato-nefropatie) [1-3].
In pazienti adulti con GM è mandatoria la ricerca dei possibili fattori causali e l’identificazione di uno di essi (es. uso di farmaci) non deve interrompere l’iter diagnostico né escludere ulteriori indagini ormonali e radiologiche [1]. In particolare, data la bassa sensibilità dell’esame obiettivo nell’individuare neoplasie testicolari (spesso si tratta di lesioni di piccole dimensioni e non palpabili), è consigliato eseguire a completamento diagnostico un’ETG testicolare (risposta n°1 errata) [1-2].
La terapia della GM, ove non emergano fattori eziologici, prevedere un iniziale approccio wait and see, riservando la chirurgia a casi di GM persistente nonostante trattamento della causa sottostante e/o fallimento delle terapie mediche [2-3]. A tal proposito, l’uso di tamoxifene (in regime off-label) non è raccomandato dalle attuali linee guida, sebbene possa indurre una parziale regressione della GM in adolescenti ed adulti (ma con tassi di remissione completa < 10%) [1,3] (risposta n°3 errata). La terapia sostitutiva con testosterone è invece indicata solo in pazienti con documentato ipogonadismo, mentre il suo uso in soggetti eugonadici potrebbe portare ad un peggioramento paradosso della GM per aumento della disponibilità di substrati aromatizzabili (risposta n°4 errata) [1,3].
Bibliografia di riferimento
AUTORI
Marco Zavattaro
SDCU Endocrinologia, AOU Maggiore della Carità di Novara