Francesco, 49 anni, giungeva alla nostra osservazione nel marzo 2023 per ipertiroidismo sintomatico, associato a fotofobia. Fumatore attivo, era affetto da rettocolite ulcerosa, osteoporosi fratturativa e artrite. Per quest’ultima aveva effettuato un breve ciclo di tocilizumab, non tollerato. Gli esami ormonali (FT4 77 pg/ml v.n. 9.3-17, FT3 9.3 pg/ml v.n. 2-4.4, TSH soppresso), la positività ad alto titolo degli anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb, 30.6 U/l v.n. <1.5) e l’aspetto ecografico (gozzo diffuso, volume stimato 35 ml, aumento marcato della vascolarizzazione) consentivano di porre diagnosi di morbo di Basedow e veniva avviata terapia tireostatica con metimazolo. Coesisteva orbitopatia basedowiana (OB) lieve (proptosi oculare 20 mm bilateralmente, diplopia assente), debolmente attiva (lievi iperemia congiuntivale e palpebrale, ed edema periorbitario, CAS score 2-3/7), per la quale venivano consigliati integrazione con selenio, lubrificanti oculari e cessazione del fumo. Francesco proseguiva però a fumare.
A distanza di un anno persistevano TRAb elevati (23.4 U/l) e soppressione del TSH. Considerate la bassa probabilità di remissione sulla base del Clinical Severity Score e le comorbidità (orbitopatia, fragilità scheletrica), si procedeva a tiroidectomia totale, seguita dalla terapia con levotiroxina. Dopo poche settimane, l’attività (Clinical Activity Score, CAS 4) e la gravità (proptosi 23 mm, retrazione palpebrale 3 mm) dell’OB peggioravano, rendendo necessario il trattamento con metilprednisolone endovena (4.5 g in 12 boli settimanali e.v.), associato a micofenolato mofetile per 24 settimane, con ottima risposta clinica (CAS 1).
Nel luglio 2025, il paziente si ripresentava per un nuovo peggioramento con incremento della proptosi (26 mm bilateralmente), retrazione palpebrale di circa 3 mm, diplopia nelle posizioni estreme dello sguardo, e CAS 5 (edema palpebrale, iperemia congiuntivale e palpebrale, edema della caruncola e dolore ai movimenti oculari); alla TC orbite: proptosi, importante ispessimento simmetrico dei muscoli retto inferiore e superiore, coinvolgimento del muscolo retto mediale di sinistra, incremento del grasso retrobulbare. Il titolo dei TRAb era ancora positivo (6.69 U/l; v.n. <1.5), con tireoglobulina dosabile (28.2 ng/l) e ipotiroidismo non adeguatamente compensato (TSH 7.44 mcU/ml). All’ecografia del collo era inaspettatamente presente un’area ipoecogena inferiore a 1 cm in sede sottoioidea, compatibile con residuo del dotto tireoglosso. Il paziente accettava di smettere di fumare.
Risposte
Glucocorticoidi e.v. (metilprednisolone 4.5 g in 12 sedute), associando precocemente radioterapia retroorbitaria durante il ciclo steroideo, successiva RAI, ancora in corso di copertura steroidea. Eventualmente seguiti da decompressione orbitaria/farmaci biologici.
Perchè:
La risposta 4 è corretta perché la strategia di trattamento affronta il problema in modo completo: elimina lo stimolo antigenico, tratta l’infiammazione e considera il coinvolgimento muscolare.
L’efficacia dei glucocorticoidi e.v. nell’OB può essere temporanea, come nel nostro caso, ma un secondo ciclo di terapia è efficace e sicuro anche nelle forme recidivanti (1). Il trattamento con farmaci biologici di seconda linea non era indicato nel nostro paziente. Il tocilizumab, pur potenzialmente efficace nei pazienti resistenti agli steroidi, aveva determinato effetti collaterali (1). Teprotumumab riduce significativamente proptosi, attività di malattia e diplopia, ma potrebbe causare riacutizzazione di malattie infiammatorie intestinali ed è poco accessibile in Italia (all’epoca del nostro caso era disponibile solo in trial clinici con specifici fattori di inclusione, più di recente in classe C, non negoziata).
Agendo sull’infiammazione, i glucocorticoidi e.v. contrastano i potenziali rischi della RAI. Nei pazienti con OB moderatamente grave e attiva, l’ablazione del tessuto tiroideo con RAI, se associata a glucocorticoidi e.v., è più efficace della sola tiroidectomia nel favorire la remissione dell’infiammazione, poiché elimina lo stimolo antigenico (2-6). Nel paziente descritto, la terapia tireostatica si è dimostrata inefficace e, dopo tiroidectomia, persistevano valori dosabili di tireoglobulina e positività dei TRAb. In questo contesto, l’ablazione del residuo tiroideo mendiate RAI è quindi appropriata, purché accompagnata da adeguata copertura con glucocorticoidi e.v.
L’associazione precoce della radioterapia retroorbitaria è indicata dato il coinvolgimento dei muscoli extraoculari e la diplopia di recente insorgenza. La combinazione con glucocorticoidi è più efficace della monoterapia nel migliorare la motilità oculare (1).
Le altre opzioni risultano meno appropriate perché non tengono conto della fase di attività della malattia.
Un atteggiamento attendista espone al rischio di progressione di malattia orbitaria, con esiti anche nefasti sulla vista (risposta 1 errata).
In letteratura sono descritti 4 casi di recidiva di ipertiroidismo in presenza di residuo del dotto tireoglosso contenente tessuto tiroideo ectopico funzionalmente attivo, con progressione dell’OB in uno solo di questi (7). Nel nostro paziente, in assenza di recidiva biochimica dell’ipertiroidismo, la persistenza di tireoglobulina dosabile e TRAb positivi suggeriva la presenza di tessuto tiroideo residuo. Sebbene la rimozione del residuo del dotto tireoglosso possa essere considerata in futuro in caso di incremento volumetrico, le sue esigue dimensioni nel 2025 non giustificavano i rischi di un reintervento chirurgico; inoltre, tale approccio non sarebbe stato risolutivo, poiché anche minime quantità di tessuto nella loggia tiroidea possono mantenere uno stimolo antigenico sufficiente a sostenere la progressione dell’OB. La terapia radiometabolica rappresentava invece un’opzione più adeguata, in quanto in grado di ablare contestualmente sia il tessuto tiroideo residuo eutopico sia eventuale tessuto ectopico a livello del dotto tireoglosso, consentendo una più completa riduzione dello stimolo antigenico e un intervento più rapidamente risolutivo (risposta 2 errata).
La profilassi steroidea orale a basse dosi è efficace nelle forme di OB lieve, ma può non garantire adeguata immunosoppressione nelle forme moderatamente gravi e attive (6,8). Inoltre, il fumo è il principale fattore di rischio per la progressione della malattia anche dopo radioiodio, e rappresenta un elemento critico nel paziente descritto (risposta 3 errata).
La gestione dell’OB richiede un approccio tempestivo e integrato, volto a controllare l’infiammazione e i fattori che la alimentano. L’opzione 4 è la più appropriata perché combina terapia radiometabolica per ridurre lo stimolo antigenico e radioterapia retro-orbitaria per il coinvolgimento muscolare con adeguata profilassi con glucocorticoidi e.v. che agiscono sull’infiammazione e proteggono dallo stimolo dei TRAb.
Bibliografia di riferimento
AUTORI
1Anna Rosina, 2Daniela Gallo
1Scuola di Specializzazione in Endocrinologia, Scuola di Medicina, Università degli Studi dell’Insubria; arosina@studenti.uninsubria.it
2 S.C. di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina e Chirurgia, ASST dei Sette Laghi, Università degli Studi dell’Insubria
Proposto da: Daniela Gallo; daniela.gallo@asst-settelaghi.it