Un giovane uomo di 25 anni giungeva a valutazione endocrinologica per riduzione del desiderio sessuale e saltuaria disfunzione erettile.
All’età di 21 anni aveva presentato un’encefalite limbica paraneoplastica anti-Ma2 associata a neoplasia germinale testicolare, trattata con orchifunicolectomia e terapia immunosoppressiva, con buon recupero clinico.
A distanza di quattro anni dall’intervento il paziente aveva iniziato a presentare crisi epilettiche temporali, per le quali era stata avviata terapia con lamotrigina con parziale controllo della sintomatologia.
Nel corso del colloquio anamnestico emergeva inoltre, quasi incidentalmente, la presenza da alcuni mesi di poliuria e polidipsia ingravescenti (introito idrico riferito fino a circa 8 L/die), mai precedentemente indagate.
All’esame obiettivo:
RM encefalo: esiti atrofici limbici; regione ipotalamo-ipofisaria apparentemente nella norma, con iperintensità T1 della neuroipofisi conservata.
Esami di laboratorio:
Per il sospetto di un disordine dell’omeostasi idrica veniva eseguito test di restrizione idrica. Dopo 8 ore di restrizione idrica l’osmolarità urinaria risultava di 418 mOsm/kg; dopo somministrazione di desmopressina l’osmolarità urinaria incrementava a 469 mOsm/kg (+12%).
Risposte
Diabete insipido centrale parziale
Perchè:
durante il test di restrizione idrica l’osmolarità urinaria aumenta fino a 418 mOsm/kg, indicando una capacità di concentrazione parziale. Dopo somministrazione di desmopressina si osserva un ulteriore incremento del 12% (> 9 % ma <50%) (1).
Questo pattern è tipico di diabete insipido centrale parziale, in cui è presente una residua secrezione di AVP. Il contesto di encefalite paraneoplastica anti-Ma2, nota per il possibile coinvolgimento ipotalamico anche tardivo, rafforza l’ipotesi diagnostica (2).
Sebbene il test da stimolo della copeptina con soluzione salina ipertonica o arginina rappresenti oggi l’approccio diagnostico più accurato nella diagnosi differenziale tra polidipsia primaria e diabete insipido centrale parziale (3,4), nel presente caso questi tests non sono stati effettuati, per la mancata disponibilità di arginina e per la controindicazione al test con salina ipertonica a causa della storia di epilessia nel paziente. In ogni caso il contesto clinico e l’elevata probabilità di danno ipotalamico, insieme alla risposta al test di restrizione idrica sono stati ritenuti sufficienti per porre diagnosi di diabete insipido centrale parziale (1).
Si può escludere la diagnosi di polidipsia primaria, in quanto in tale situazione l’incremento dell’osmolarità urinaria dopo restrizione idrica può essere analogo a quello che si ottiene nelle forme di diabete insipido centrale parziale (300-800 mOsm/kg), ma l’ulteriore effetto aggiuntivo della desmopressina è minimo (<9%) (1) (risposta 1 errata).
Anche la diagnosi di diabete insipido nefrogenico può essere esclusa già dal valore basale di copeptina (1.9 pmol/L). Infatti, in tale situazione, la copeptina basale dovrebbe avere un valore più elevato (>21.4 pmol/L) (4) (risposta 2 errata).
Infine, anche la diagnosi di diabete insipido centrale completo non è esatta, in quanto l’osmolarità urinaria resterebbe <300 mOsm/kg dopo la restrizione idrica con incremento >50% dopo desmopressina (1) (risposta 3 errata).
Ricordiamo in conclusione che è stata proposta già alcuni anni fa una nuova terminologia, in cui il termine di diabete insipido centrale dovrebbe essere sostituito da “deficit di AVP” e quello di diabete insipido nefrogenico da “resistenza all’AVP” (5). Tuttavia, è stata fatta la scelta di mantenere la terminologia tradizionale, ritenendo che sia tuttora più familiare e di uso comune.
Bibliografia di riferimento
AUTORI
Virginia Zamponi
Antongiulio Faggiano
PROPONENTE
Prof. Antongiulio Faggiano, Unità di Endocrinologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Università di Roma La Sapienza, AOU Sant’Andrea.