Claudia, 68 anni, giunge per prima visita in ambulatorio del metabolismo osseo. Ci racconta che due anni fa ha avuto una frattura del radio distale in seguito a caduta dalla posizione in piedi per inciampo mentre camminava per strada. Sei mesi fa, per comparsa di dorsalgia acuta spontanea, ha eseguito una RX del rachide dorso-lombare con riscontro di cedimento del soma vertebrale di D12 (grado 2 secondo Genant). In anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa in terapia con betabloccante, dislipidemia in terapia con statina, NSTEMI trattato con PCI su IVA prossimale 11 mesi prima. Obiettivamente, BMI 28.2 kg/m², PA 122/76 mmHg, FC 68 bpm.
MOC: T-score lombare −4.1 DS (Z-score -2.9), T-score collo femorale −3.1 DS (Z-score -2.0), T-score femore totale −2.9 DS (Z-score -1.8).
Esami di laboratorio: calcemia 9.2 mg/dl (v.n. 8.5–10.4), fosforemia 3.2 mg/dl (v.n. 2.5-4.5), 25OHvitamina D 35 ng/ml, PTH 55 pg/ml (v.n. 15–64), calciuria 230 mg/24h (pari a 3.8 mg/kg/24h), CTX 0.678 pg/ml (v.n. <1.008), ALP totale 56 U/L (v.n. 35–105 U/L), creatinina 0.89 mg/dl (v.n. 0.51-0.95). Escluse cause secondarie di osteoporosi.
Secondo l’algoritmo FRAX il rischio di avere una nuova frattura osteoporotica maggiore a 10 anni è 29%, di frattura di femore è 9%.
Risposte
Abaloparatide 80 μg/die sc per 18 mesi
Perchè:
Claudia è una paziente naive con osteoporosi complicata da frattura vertebrale moderata e frattura del radio distale, entrambe occorse negli ultimi due anni, e quindi ad alto rischio di frattura imminente. Il razionale della terapia anabolica come prima linea in questo contesto tiene conto di 1) cambio di paradigma nella gestione dell’osteoporosi da un approccio “target to treat” (avvio della terapia al raggiungimento di una soglia di rischio densitometrico o clinico – stimato mediante algoritmi come FRAX e DeFraCalc) a uno “treat to target” (raggiungere l’obiettivo di T-score >−2.5, nel minor tempo possibile, al fine di massimizzare la riduzione del rischio fratturativo); 2) nei pazienti naive, la sequenza anabolico → antiriassorbitivo è superiore alla sequenza inversa nel determinare incremento di BMD e riduzione del rischio fratturativo.
Claudia soddisfa i criteri della Nota AIFA 79 per la rimborsabilità con SSN sia per abaloparatide (analogo della proteina correlata al paratormone, PTHrP) che per teriparatide (analogo del PTH), entrambi farmaci in grado di ridurre efficacemente il rischio di fratture vertebrali. Tra i due farmaci, la letteratura supporta la preferenza per abaloparatide in questo contesto, in cui oltre alla frattura vertebrale vi è stata una frattura non vertebrale (Colles) e anche lo stato osteoporotico a livello femorale rappresenta un sito critico di aumentato rischio fratturativo (Risposta 3 corretta). Abaloparatide, infatti, determina incrementi di BMD a livello del collo femorale, anca totale e radio superiori a teriparatide, e recenti dati mostrano che è più efficace di teriparatide nel ridurre il rischio di fratture non vertebrali e femorali. Queste differenze derivano da una diversa selettività recettoriale: abaloparatide si lega preferenzialmente alla conformazione RG del recettore del PTH tipo 1, mentre teriparatide lega preferenzialmente la conformazione R0, producendo una risposta in termini di incremento del secondo messaggero intracellulare AMP ciclico più transitoria, corrispondente a minore stimolazione del riassorbimento osseo e determinante una “finestra anabolica” più ampia (Risposta 1 errata) .
Si ricorda che la prima dose richiede somministrazione in ambiente protetto (con personale sanitario) per il rischio di ipotensione ortostatica transitoria e che al termine dei 18 mesi è necessario proseguire la terapia sequenziale con un farmaco ad azione antiriassorbitiva per mantenere i guadagni densitometrici (o “dual action” come romosozumab se non raggiunto il target terapeutico).
In quanto a romosozumab non è rimborsato in Nota 79 come prima scelta in pazienti naive; è inoltre controindicato in caso di pregresso infarto o ictus (Risposta 2 errata).
Invece denosumab è un antiriassorbitivo e quindi non risponde alla strategia “anabolic first”; resta una scelta ottimale dopo la terapia anabolica, o qualora questa sia controindicata (Risposta 4 errata) .
Bibliografia di riferimento
AUTORI
Dr.ssa Agnese Allora, Centro Malattie del Metabolismo Osseo e Diabete, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano. a.allora@auxologico.it
Prof.ssa Sabrina Corbetta, Responsabile Centro Malattie del Metabolismo Osseo e Diabete, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano; s.corbetta@auxologico.it
Proponente
Prof.ssa Sabrina Corbetta, Responsabile Centro Malattie del Metabolismo Osseo e Diabete, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano; s.corbetta@auxologico.it