Giunge a visita endocrinologica Mario, di 62 anni, per riscontro di incidentaloma surrenalico destro alla uro-TC addome eseguita su indicazione urologica per follow-up di un pregresso carcinoma renale a cellule chiare sinistro (pT1aNx), sottoposto ad enucleoresezione robot-assistita nel 2018 e sino ad ora senza evidenza di recidive o di altre localizzazioni metastatiche.
Il nodo surrenalico si presenta alla TC di 18x16mm, con HU intermedie alle scansioni basali (HU 18), ma iperdenso in fase arteriosa. Non era presente ad una precedente TC del 2018, ma alla rivalutazione delle immagini TC addome del 2024 risultava già presente e pari a 10×10 mm.
Mario riferisce nell’ultimo periodo un lieve aumento ponderale, discreto controllo pressorio con l’abituale terapia ipotensiva; nega crisi ipertensive, cardiopalmo, insorgenza di altre comorbidità, fratture.
All’esame obiettivo: peso 69 kg x 170 cm (BMI 23.9), tiroide non palpabile, non gibbo, addome un po’ globoso ma trattabile indolente, non organomegalie, non strie rubrae, non ecchimosi, non soffi laterocervicali; toni cardiaci validi, ritmici, pause libere; obiettività toracica nella norma; non edemi declivi; PAO 150/70 mmHg, FC 72 bpm R.
Terapia farmacologica in atto: tadalafil 10 mg die, rosuvastatina 5 mg, amlodipina 10 mg.
Agli esami ormonali richiesti viene esclusa un’ipersecrezione ormonale surrenalica: cortisolo post 1 mg desametasone 34 nmol/L con desametasonemia adeguata, meta e normetanefrine urinarie delle 24 ore nei limiti di norma, aldosterone 610 pmol/L, renina diretta 16.4 mIU/L (ARR 37.2, vn < 50) con potassiemia nella norma.
Surrenectomia destra
Perchè:
Secondo le linee guida dell’ESE in collaborazione con ENSAT del 2023 (1), nei pazienti con storia di neoplasia extra-surrenalica in cui sia stato riscontrato un incidentaloma surrenalico con caratteristiche radiologiche dubbie, dopo aver escluso un feocromocitoma e, su base individualizzata, eventuali altre secrezioni in eccesso, l’approccio suggerito è procedere con PET-FDG, biopsia o resezione chirurgica. Pertanto, la risposta n.1 è sicuramente errata.
Per quanto le risposte n.2, n.3 e n.4 siano tutte scelte plausibili in questa categoria di pazienti, in questo caso specifico l’incremento dimensionale significativo (80% in 12 mesi, un comportamento non tipico di lesioni benigne, che presentano solitamente una crescita più lenta) aumenta la probabilità pre-test di malignità, rendendo preferibile un approccio chirurgico diretto. Inoltre, tenendo conto sia che le linee guida (1), in caso di lesione surrenalica indeterminata con incremento delle dimensioni >20% (o >5 mm nel diametro massimo) in 12 mesi suggeriscono la surrenectomia (previa discussione multidisciplinare) e sia che, seppure le metastasi del carcinoma renale a cellule chiare al surrene controlaterale siano rare, la resezione ne rappresenta l’approccio di scelta nel caso in cui le metastasi siano localizzate al solo surrene (2, 3), l’opzione n.4 risulta essere quella corretta.
La risposta n. 3 è errata perché un’eventuale biopsia surrenalica non avrebbe modificato l’approccio terapeutico in questo contesto in cui la chirurgia è indicata in ogni caso. A tal proposito, si ricorda che le linee guida ESE-ENSAT (1) raccomandano di effettuare la biopsia solo nel caso in cui siano soddisfatte tutte e tre le seguenti condizioni: i) lesione non secernente (in particolare escludere il feocromocitoma); ii) non definita come benigna all’imaging; iii) la cui gestione clinica si modifichi a seconda del risultato istologico della biopsia stessa.
Per motivi simili, e tenendo conto che secondo le linee guida AIOM 2024 sui tumori renali (4), la PET-FDG presenta significativi limiti diagnostici per l’alto numero di falsi negativi legati al basso consumo di glucosio da parte delle neoplasie renali, la risposta n.2 è errata. Si aggiunge per completezza che sarebbe risultata ugualmente poco utile una RMN con CSI (chemical- shift imaging) poiché fino al 20% delle metastasi di carcinoma renale a cellule chiare può presentare caratteristiche radiologiche sovrapponibili a quelle degli adenomi surrenalici (abbattimento del segnale in opposizione di fase) (5).
Bibliografia di riferimento
AUTORI
Dott.ssa Arianna Beber, arianna.beber@aopd.veneto.it
UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedale- Università Padova
PROPONENTE
Dott.ssa Chiara Sabbadin, chiarasabbadin.85@gmail.com
UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedale- Università Padova