Si presenta in ambulatorio endocrinologico un uomo transgender di 35 anni (persona assegnata femmina alla nascita — AFAB, con identità di genere maschile). Desidera intraprendere una terapia ormonale di affermazione di genere che porti ad una completa mascolinizzazione. Non ha ancora iniziato il percorso psicologico, in quanto necessita di un’opinione sulla fattibilità di iniziare una terapia con androgeni alla luce di un pregresso carcinoma mammario destro, diagnosticato 6 anni prima, sottoposto a quadrantectomia con svuotamento ascellare destro. L’esame istologico documentava:
Test genetico per BRCA1, BRCA2 e TP53 non informativo.
A seguito dell’intervento eseguiva trattamento adiuvante con chemioterapia, radioterapia e successivamente analogo LHRH (triptorelina) e tamoxifene 20 mg/die, sospesi da alcuni mesi per crampi muscolari, deflessione del tono dell’umore, sintomi genito-urinari e infezioni urinarie ricorrenti, ora regrediti. L’ultima mammografia di controllo, di sette mesi fa, non mostrava segni di recidiva.
Anamnesticamente ha familiarità per patologie cardio-metaboliche (nonna materna con diabete mellito tipo 2, ictus e trombosi venosa), oncologiche (madre con carcinoma della cervice uterina) e per frattura di femore da fragilità (nonna paterna).
Lavora come chef, fuma la sigaretta elettronica, nega abuso alcolico, non svolge attività fisica. Menarca a 10 anni, in amenorrea dall’inizio delle cure oncologiche.
Oltre alla storia oncologica, ha sofferto di obesità severa (peso massimo 147 kg) trattata con sleeve gastrectomy circa dodici anni fa; presenta una tiroidite di Hashimoto, scoliosi e protrusioni vertebrali multiple.
Terapia in corso: Levotiroxina 50 mcg/die, vitamina D3 2000 UI/die, omega-3.
Obiettivamente: BMI 27.7 kg/m2, PAO 110/70 mmHg, mammelle regolari, cicatrice chirurgica in sede mammaria destra, non linfoadenopatia ascellare; restante obiettività muta.
Vengono richiesti esami ematochimici di routine, una densitometria ossea lombare e femorale e una rivalutazione oncologica per la stima del rischio oncologico residuo.
Risposte
Il testosterone può essere considerato con cautela, con stretto monitoraggio endocrinologico, oncologico e adeguata soppressione ovarica.
Perchè:
La gestione della terapia ormonale di affermazione di genere nei soggetti AFAB con pregresso carcinoma mammario rappresenta una situazione clinica complessa, per la quale non esistono ad oggi linee guida dedicate [1]. Le evidenze disponibili non mostrano un aumento chiaro del rischio di recidiva, ma il livello di evidenza rimane basso e non consente conclusioni definitive (risposta 1 e 2 errate) [2].
Il paziente presenta un rischio non trascurabile di recidiva tardiva di malattia, in considerazione della stadiazione, delle caratteristiche biologiche del tumore e della precoce interruzione della terapia endocrina adiuvante (dopo circa 5 anni, a fronte dei 7-10 raccomandati per tumori luminali ad alto rischio) [3]. Inoltre, presenta un quadro di sovrappeso ed è ancora in età fertile, per cui la terapia con testosterone potrebbe teoricamente aumentare i livelli di estrogeno circolanti per aromatizzazione periferica, con potenziale stimolo proliferativo su eventuali cellule tumorali residue ormono-sensibili [2].
In questo contesto, l’approccio più ragionevole è una gestione condivisa tra oncologo ed endocrinologo che consenta, da un lato, il rispetto del percorso di affermazione di genere del paziente e, dall’altro, la minimizzazione del rischio oncologico [3,4].
Nelle donne cisgender in pre-menopausa con carcinoma mammario ormono-sensibile e linfonodi positivi, la terapia endocrina adiuvante standard prevede la soppressione della funzione ovarica associata a tamoxifene o, preferibilmente nei casi a rischio più elevato, a un inibitore dell’aromatasi (AI) [5,6].
Nel caso presentato, previa discussione multidisciplinare e condivisione col paziente dei benefici attesi e potenziali rischi oncologici, si propone la ripresa della terapia endocrina oncologica mediante soppressione ovarica farmacologica con LHRH-analogo e successiva introduzione dell’AI exemestane, al fine di limitare la conversione periferica degli androgeni in estrogeni, aspetto particolarmente rilevante nell’ipotesi di introdurre successivamente il testosterone (risposta 3 esatta). Un’eventuale ripresa del tamoxifene non è praticabile in questo caso per la scarsa tolleranza documentata dal paziente e per la minor protezione dal rischio di recidiva rispetto all’AI [5,6]. Al momento, non ci sono indicazioni relative ad un maggior beneficio dato dalla ovariectomia bilaterale. Peraltro, gli interventi di chirurgia genitale, come ciascun’altra tappa di un percorso di affermazione di genere, non sono obbligatori, ma vanno discussi con il paziente in modo da creare un programma che risponda alle esigenze dell’individuo (risposta 4 errata).
In parallelo, l’eventuale terapia con testosterone sarà avviata mantenendo livelli sierici nel range fisiologico maschile basso ed evitando concentrazioni sovrafisiologiche. Per questo motivo, alcuni autori suggeriscono l’utilizzo delle formulazioni in gel, più modulabili rispetto a quelle iniettive [2]. È, inoltre, necessario programmare un monitoraggio ormonale regolare comprendente LH, FSH, testosterone totale, estradiolo e SHBG, con rivalutazioni almeno trimestrali nelle fasi iniziali del trattamento [4,7]. Il follow-up oncologico deve essere mantenuto secondo gli schemi standard, con particolare attenzione all’esame clinico senologico e all’imaging di sorveglianza.
Un ulteriore aspetto rilevante riguarda la salute ossea. Nei soggetti giovani sottoposti a soppressione ovarica e terapia con AI esiste un rischio significativo di perdita di massa ossea [3,5]. Negli uomini transgender in corso di terapia androgenica, tuttavia, la somministrazione di testosterone potrebbe attenuare la perdita di massa ossea indotta dalla deprivazione estrogenica, sebbene i dati disponibili siano ancora limitati [7]. Si raccomanda pertanto un monitoraggio osteo-metabolico periodico, con densitometria ossea basale e rivalutazioni seriate, per una corretta stratificazione del rischio di fragilità scheletrica nel tempo, tanto più rilevante in questo paziente, che presenta familiarità per frattura di femore da fragilità.
Bibliografia di riferimento
AUTORI
Dr. Carlo Alberto Giorgi1 (carloalberto.giorgi@iov.veneto.it,
Dr. Alberto Scala2 (alberto.scala@phd.unipd.it)
1 UOC Oncologia 2, IRCCS IOV, Padova
2 UOC Andrologia e Medicina della Riproduzione, Università di Padova
PROPONENTE
Dott.ssa Chiara Sabbadin