Si presenta presso in ambulatorio la signora Federica, 55 anni, non nota al nostro servizio.
Riferisce di essere affetta da diabete mellito dal 2021, quando, in seguito alla comparsa di poliuria e polidipsia, aveva eseguito accertamenti con il medico di assistenza primaria, che avevano evidenziato uno scompenso glicemico (HbA1c 115 mmol/mol pari a 12,6%, glicemia 450 mg/dl, chetonemia negativa). Era stata quindi avviata terapia insulinica secondo schema basal-bolus associata a metformina, con rapido miglioramento del compenso metabolico. Nel 2022, a pochi mesi dalla diagnosi, i boli di insulina ad azione rapida ai pasti erano stati sospesi ed era stata mantenuta la sola insulina degludec in associazione a liraglutide (16 U) oltre a metformina.
Negli anni successivi il compenso glicemico si era mantenuto stabile e soddisfacente, con valori di HbA1c compresi tra 42 (6%) e 49 mmol/mol (6,6%). Alla visita diabetologica di agosto 2025, gli esami mostravano: HbA1c 49 mmol/mol (target <53 mmol/mol, < 7%), glicemia 112 mg/dl, colesterolo totale 183 mg/dl, HDL 57 mg/dl, trigliceridi 130 mg/dl, LDL 100 mg/dl, transaminasi nei limiti (ALT 22 U/L, AST 22 U/L), microalbuminuria assente, creatinina 0,9 mg/dl. Il peso era stabile a 69 kg (BMI 26,95 kg/m²). La paziente assumeva metformina a rilascio prolungato 2000 mg/die e insulina degludec/liraglutide, che riferiva di aver autonomamente titolato fino a 36 U.
La signora Federica ci porta in visione gli ultimi esami che evidenziano netto peggioramento del compenso glicemico (HbA1c 69 mmol/mol; 8,5%), glicemia 128 mg/dl, microalbuminuria assente, creatinina 0,8 mg/dl e profilo lipidico sostanzialmente invariato rispetto al precedente. Riferisce calo ponderale di 5 kg (peso attuale 64 kg, BMI 25 kg/m²). Dichiara di aver ulteriormente aumentato il dosaggio di degludec/liraglutide fino a 42 U e di assumere regolarmente la metformina; l’aderenza alla dieta è riportata come buona.
Si dispone il posizionamento di sensore per il monitoraggio continuo del glucosio. Dallo scarico dei dati emerge TIR (Time in range) 60%, TAR (Time Above Range) 30%+9%, TBR (Time Below Range) 1%, CV 41% con marcati picchi iperglicemici post-prandiali, a fronte di valori glicemici a digiuno sostanzialmente a target.
Risposte
Richiedere marcatori di autoimmunità del diabete e peptide C
Perchè:
È fondamentale prima di consigliare una qualunque terapia chiarire eventuali dubbi diagnostici al fine di evitare una terapia inappropriata. La paziente era stata inizialmente identificata come affetta da diabete di tipo 2. Tuttavia, all’ultimo controllo sono emerse delle caratteristiche insolite per un diabete di tipo 2: rapido peggioramento del compenso glicemico associato a calo ponderale, rapido incremento del fabbisogno insulinico (nel corso di breve tempo ha titolato l’analogo lento da 16 a 42 U), BMI solo lievemente aumentato, riscontro di elevata variabilità glicemica al monitoraggio glicemico tramite sensore (CV 41%).
Tali dati orientano verso il sospetto diagnostico di un LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).
È fondamentale per la corretta diagnosi di LADA in presenza di caratteristiche atipiche per un diabete di tipo 2 effettuare la misurazione degli anticorpi, almeno gli anti-GAD, anti-IA2 e anti-ZnT8. Il C-peptide ci consente di misurare la riserva pancreatica residua per valutare se la terapia insulinica intensiva deve essere avviata. (risposta 2 corretta)
Nel caso clinico preso in esame la paziente è risultata positiva ad alto titolo agli anti-GAD, confermando la diagnosi di LADA.
Altre caratteristiche atipiche che possono presentarsi sono: età di esordio < 30 anni, storia personale o familiare di malattie autoimmuni, scarso controllo glicemico con antidiabetici orali e/o ridotta risposta a questi farmaci. (1) Secondo fonti di letteratura si stima che tra il 5 e il 14% dei pazienti adulti classificati come diabetici di tipo 2 siano in realtà affetti da LADA. (2)
Questo ha importanti ripercussioni terapeutiche perché il LADA richiede un approccio diverso rispetto al diabete di tipo 2.
In questi pazienti nelle fasi iniziali può ancora essere presente una certa riserva pancreatica (C-peptide > 0,7 nmol/L) che può essere sufficiente per mantenere un adeguato compenso glicemico. In questi casi possono essere utilizzati farmaci antidiabetici orali come la metformina. I GLP1RA (in associazione alla metformina o singolarmente in caso di intolleranza/controindicazione) possono essere utilizzati soprattutto nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato mentre gli SGLT2i sono meno appropriati in considerazione del maggior rischio di chetoacidosi euglicemica (risposta 3 errata). (3)
In caso di C-peptide compreso tra 0,3 e 0,7 nmol/L si raccomanda di prendere in considerazione il trattamento insulinico, eventualmente associato ad ipoglicemizzanti orali.
In caso di C- peptide < 0,3 nmol/L è indicato intraprendere un trattamento insulinico intensivo, analogamente a quanto avviene per il diabete di tipo 1 (1).
Nel caso clinico preso in esame l’introduzione di una terapia insulinica con analogo ad azione rapida ai pasti sarebbe stata formalmente corretta. Tuttavia, come riportato inizialmente, è fondamentale chiarire eventuali dubbi diagnostici prima di impostare qualunque terapia per evitare di fornire consigli inappropriati ed esporre la paziente a rischi. Dopo aver avuto la conferma diagnostica di LADA con C-peptide ridotto alla paziente è stata impostata una terapia insulinica in regime basal bolus. Inoltre, la paziente assumeva una combinazione degludec/liraglutide. Ques’ultima componente, analogamente ad altri GLP1RA, andrebbe attentamente valutata in un LADA poiché il loro uso non è strettamente controindicato ma meno appropriato, soprattutto qualora la riserva pancreatica sia esaurita (risposte 1 e 4 errate).
Bibliografia di riferimento
AUTORI
Riccardo Campo, riccardo01.campo@edu.unife.it
Maria Rosaria Ambrosio, mbrmrs@unife.it
UO di Endocrinologia e Malattie del Ricambio UOL Sezione di Endocrinologia Medicina Interna e Geriatria, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Ferrara