Riconoscimento e gestione della “Non Thyroidal Illness Syndrome” nel paziente ricoverato

Efisio Puxeddu, Serena Saverino, Silvia Morelli

Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Perugia

Nel corso di una malattia critica che può richiedere il ricovero in una Unità di Terapia Intensiva, si possono sviluppare alterazioni nelle concentrazioni plasmatiche degli ormoni tiroidei, note come “Non Thyroidal Illness Syndrome” (NTIS) o sindrome da bassa T3. Le alterazioni ormonali più tipiche e utili ai fini diagnostici sono: bassi livelli di FT3, concentrazioni normali o ridotte (soprattutto nelle forme prolungate) di FT4, livelli di rT3 solitamente elevati, in assenza di un incremento nei livelli di TSH, che può essere inappropriatamente normale o ridotto rispetto ai livelli di T3 e T4 (in genere mai <0,05 mcU/ml). Possono concomitare altre alterazioni degli assi ipofisari, sebbene i livelli di cortisolo siano in genere aumentati, sia in risposta allo stress che per una riduzione del suo metabolismo (Tab. 1).
Segni e sintomi di ipotiroidismo sono solitamente assenti nei pazienti con NTIS, in quanto, sebbene gli esami di laboratorio ne possano porre il sospetto, il quadro clinico tipico richiede più tempo per manifestarsi. Tuttavia, nelle forme prolungate, possono esservi manifestazioni suggestive di ipotiroidismo, che potrebbero rendere più difficoltosa la guarigione (peggioramento dello stato di coscienza, ridotta performance miocardica, ipotermia, debolezza muscolare, assottigliamento della cute, caduta dei capelli), ma che potrebbero essere dovute anche alle patologie sottostanti (Tab. 1).
L’iniziale rapida riduzione dei livelli circolanti di T3, con aumento dei livelli plasmatici di rT3, è causata dalla diminuzione delle proteine di trasporto degli ormoni tiroidei e da una più rapida degradazione ormonale in relazione a variazioni nell’espressione e attività delle desiodasi (riduzione della 1 e aumento della 3). Il possibile beneficio di queste alterazioni, almeno in parte attribuibili alla restrizione nutrizionale, include una riduzione nella spesa energetica associata ai bassi livelli di T3 (adattamento). Tuttavia con il prolungarsi della malattia, a paziente ben nutrito, ma ancora dipendente da cure mediche intensive, si sviluppano anche le altre alterazioni tra cui riduzione dei livelli circolanti della T4 e del TSH (maladattamento). La riduzione della T4 è correlata ad una ridotta produzione tiroidea da soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide e ad un aumento dell’uptake e dell’utilizzo periferico (aumentato della desiodasi di tipo 2). La caduta del TSH è invece causata da una soppressione della espressione ipotalamica di TRH (esposizione a mediatori di tipo inibitorio, quali dopamina o glucocorticoidi di origine endogena o esogena; incremento della conversione locale di T4 in T3).
Se nella prima fase di “adattamento” della NTIS non vi sarebbe un razionale nel trattamento, pazienti gravi in una fase più prolungata di “maladattamento”, soprattutto in caso di TT4 <4 mcg/dl, potrebbero essere considerati eleggibili per eventuali approcci terapeutici. Una terapia ormonale sostitutiva non dovrebbe prevedere la sola tiroxina, che non riuscirebbe ad innalzare i livelli di T3, ma anche la somministrazione di T3, in multiple dosi. Tuttavia, considerando che tra i principali meccanismi patogenetici della NTIS vi è una ridotta espressione di fattori di rilascio ipotalamici, la somministrazione di TRH o di combinazione di TRH, GHRH, GH releasing peptide 2, GnRH potrebbero rappresentare un’alternativa terapeutica più razionale e fisiologica. Siamo in attesa dei risultati di Trial Clinici Randomizzati e Controllati che dimostrino possibili
vantaggi nel trattare questi pazienti e che diano informazioni sulla eventuale migliore terapia da utilizzare, sui dosaggi più appropriati e sulla durata del trattamento (Tab. 2).


Tabella 1


Tabella 2
Bibliografia

  1. Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A (2015) Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol 3(10):816-25. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00225-9
  2.  DeGroot LJ (2015) The Non-Thyroidal Illness Syndrome. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-
  3. Van den Berghe G (2014) Non-thyroidal illness in the ICU: a syndrome with different faces. Thyroid 24(10):1456-65. doi: 10.1089/thy.2014.0201

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