L’incidentaloma surrenalico: inquadramento diagnostico/terapeutico e follow-up

Letizia Canu, Giuseppina De Filpo
Dipartimento di Scienze Biomediche Sperimentali e Cliniche “Mario Serio”, Università di Firenze, Firenze, Italia
Autore corrispondente:
Dr.ssa Letizia Canu Email: [email protected]
+39-0502218679
 

Introduzione
L’incidentaloma surrenalico è una lesione surrenalica riscontrata incidentalmente durante indagini diagnostiche effettuate per altri motivi con una frequenza che varia dal 3% nei pazienti con età attorno ai 50 anni al 10% nei soggetti più anziani (1). Nella maggior parte dei casi si tratta di adenomi surrenalici (80%) prevalentemente non secernenti, seguiti dal carcinoma corticosurrenalico (ACC) (11%), dal feocromocitoma (FEO) (10%) ed infine da lesioni metastatiche i (5%) (2).

Indagini radiologiche
L’indagine di prima scelta nello studio delle lesioni surrenaliche è la TC diretta. È necessario valutare le caratteristiche della massa, quali l’omogeneità, i margini e le dimensioni, oltre alla misurazione delle HU (Hunsfield Units) che sono attese <10 nelle lesioni ricche di lipidi come gli adenomi. Indagini di secondo livello sono, invece, considerate la RMN, la 18F-FDG-PET e la TC con mezzo di contrasto che consente di valutare il wash out assoluto e relativo (negli adenomi >60% e >40% rispettivamente). La biopsia nelle lesioni surrenaliche è controindicata, eccetto che nel sospetto di localizzazione surrenalica in paziente con altra neoplasia nota.

Studio funzionale
Tutte le masse surrenaliche devono essere sottoposte ad una completa valutazione funzionale. Infatti, in tutti i pazienti è indicata l’esecuzione del test di Nugent (desametasone 0.5 mg 2 cp alle ore 23:00 con dosaggio del cortisolo ore 8:00 il mattino seguente) ed il dosaggio delle metanefrine libere plasmatiche o urinarie frazionate. Solo nei pazienti ipertesi è raccomandato il dosaggio di aldosterone e renina plasmatici, mentre il dosaggio degli ormoni sessuali (testosterone e delta4androstenedione in presenza di androgenizzazione nella femmina; 17beta-estradiolo in presenza di femminilizzazione nel maschio) viene raccomandato nel sospetto di ACC. In pazienti con masse surrenaliche bilaterali è indicato il dosaggio del 17OH-progesterone. Si sospetterà:

Indicazione chirurgica
Sussiste indicazione all’asportazione chirurgica delle masse surrenaliche >4 cm, con una crescita nell’arco di un anno >1 cm, con caratteristiche radiologiche compatibili con ACC ed in tutti i pazienti con lesioni secernenti. Nel caso dei pazienti con diagnosi di iperaldosteronismo primitivo, prima di procedere all’intervento chirurgico sarà necessario sottoporre il paziente a cateterismo delle vene surrenaliche al fine di dimostrare la presenza di un gradiente di lateralizzazione. La surrenectomia laparoscopica convenzionale rappresenta il gold standard per l’asportazione delle lesioni surrenaliche benigne. Più recentemente è entrata in uso la chirurgia robotica che permette una visione tri-dimensionale, una maggior ergonomia e la possibilità di controllo della videocamera e degli strumenti da parte del chirurgo. Questa tecnica è, però, gravata da maggiori costi e più lunghi tempi operatori oltre ad essere meno diffusa (5). L’intervento per via laparotomica resta il gold standard nei casi in cui si sospetti un ACC e nei FEO > 6 cm o che interessino le strutture circostanti. I pazienti affetti da FEO devono essere preparati all’intervento chirurgico con terapia farmacologica specifica (alfa-litici), mentre i pazienti con lesioni surrenaliche cortisolo-secernenti devono ricevere una copertura con corticosteroidi durante e dopo l’intervento chirurgico.

Follow up
Non sono disponibili indicazioni precise sul follow-up da effettuare nei pazienti con adenoma surrenalico non secernente che non viene sottoposto ad intervento chirurgico. Il rischio di trasformazione maligna è <1/1000. È possibile che una lesione non secernente si trasformi in una lesione secernente, più frequentemente cortisolo con quadri subclinici fino all’11% dei casi (6). Più rara è la possibilità di comparsa di eccesso di catecolamine o iperaldosteronismo. L’utilizzo del test di Nugent durante il follow-up può, quindi, essere giustificato. Dal punto di vista strumentale, in lesioni di piccole dimensioni (<2 cm) con HU <10 alla TC diretta non sono raccomandate ulteriori indagini strumentali (1). Nei casi in cui viene intrapreso il follow-up radiologico, questo dovrebbe tendere a minimizzare l’esposizione a radiazioni ionizzanti (utilizzo di ecografia e RM).

Conclusioni
L’incidentaloma surrenalico è un’evenienza di sempre più frequente riscontro in corso di indagini diagnostiche. La corretta caratterizzazione della lesione surrenalica necessita di un inquadramento strumentale e funzionale completo.

Conflitti di interesse: L'autrice dichiarano di non avere conflitti di interesse
Consenso informato: Lo studio presentato in questo articolo non ha richiesto sperimentazione umana
Studi sugli animali:. L'autrice non hanno eseguito studi sugli animali

Riferimenti bibliografici