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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 111

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"Così è se vi pare..."

Alice 45 anni, ipotiroidea su base autoimmune, adeguatamente sostituita (TSH 2.0 mIU/L), lamenta malessere ed astenia da giorni. Clinicamente si rileva BMI 24 kg/m2, PA 110/70 mmHg, FC 75 bpm ritmica, cute rosea senza discromie. Fra gli esami richiesti si rilevano: glicemia, elettroliti, emocromo nella norma, antiTGA negativi, cortisolemia 10 μg/dl, reninemia 7.6 mcU/ml, aldosterone plasmatico 18.8 ng/dl, ACTH 243 pg/ml (7-63).
La valutazione dinamica della funzione surrenalica (test di stimolo con ACTH 250 mcg ev) dimostra: picco del cortisolo di 17.5 mcg/dl (vn >18), Ab Anti-21 idrossilasi assenti. Normale morfologia surrenalica alla TC.
In base a tali rilievi viene prescritto cortone acetato 25 mg/die, diviso in due somministrazioni.
Dopo 2 mesi non riferisce alcun miglioramento soggettivo della sintomatologia, senza variazioni di BMI, PA, FC e gli elettroliti, cortisolo, renina, aldosterone sono nella norma, ma l’ ACTH risulta sempre >200 pg/ml). Ricontrollati, risultano normali il cortisolo libero urinario (24 mcg, vn 3-42) e la cortisolemia dopo test di Nugent (1.2 mcg/dl, vn <1.8 mcg/dl ).
La RMN dell’ipofisi con mdc mostra un’ipofisi lievemente assottigliata, omogenea, con una piccola cisti liquorale dietro al peduncolo.
A questo punto che cosa può sospettare l’endocrinologo consultato?

Risposte
1) Iposurrenalismo primitivo (M. Addison)
2) Ipercortisolismo ACTH-dipendente in sindrome paraneoplastica
3) Interferenza nel dosaggio dell’ACTH
4) Resistenza generalizzata ai glucocorticoidi


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Interferenza nel dosaggio dell’ACTH

  • perchè
l’ACTH è un ormone il cui dosaggio ematico presenta numerosi problemi sia preanalitici (secrezione pulsatile, ampia variabilità nei livelli circolanti intra e interindividuali, instabilità a temperatura ambiente) che analitici. Nel caso discusso, infatti, l’ACTH, misurato con una diversa metodica in un altro laboratorio, risultò in più occasioni 16 pg/ml (7-63 pg/ml). Anche se vengono riportate molto meno frequentemente che per altri ormoni ipofisari, come la prolattina e il TSH, anche nel caso dell’ACTH si possono osservare interferenze di dosaggio che possono portare ad ampia variabilità nei valori rilevati. Per l’ACTH questa variabilità è dovuta a differenze tra i diversi dosaggi in commercio: in primis l’utilizzo di anticorpi policlonali/monoclonali, in secondo luogo la possibile presenza di anticorpi eterofili; infine, possono esserci differenze in termini di dimensioni degli epitopi contro i quali gli anticorpi anti-ACTH sono diretti.
L’assenza di melanodermia e degli altri segni clinici di M. di Addison (ipotensione, calo ponderale, dolori addominali..), così come delle classiche alterazioni biochimiche (iperkaliemia, iponatremia, ipoglicemia, renina elevata, Ab anti - 21idrossilasi positivi) e la mancata risposta clinica alla terapia con glucocorticoidi rendono altamente improbabile la risposta n. 1.
Anche se il picco di cortisolo dopo test di stimolo con ACTH 250 mcg ev è risultato borderline, ricordiamo che si tratta di un test che può presentare dei falsi positivi, soprattutto in assenza di un quadro clinico compatibile. Allo stesso modo, l’assente evidenza di segni clinici e di un quadro biochimico di eccesso di cortisolo, così come il normale aspetto dei surreni, non rendono molto fondato il sospetto di un ipersurrenalismo da secrezione ectopica di ACTH (risposta n. 2).
Infine, il raro quadro di resistenza generalizzata ai glucocorticoidi o sindrome di Chrousos può essere caratterizzata sì da livelli di ACTH elevati, ma ci saremmo aspettati elevati valori di cortisolemia, sia basale che dopo ACTH test, aumento del cortisolo libero urinario e una mancata soppressione della cortisolemia dopo test di Nugent (risposta n. 4).
Inoltre dal punto di vista clinico, anche se ci possono essere sintomi da iposurrenalismo come l’astenia, questi si associano a quelli causati da eccesso di androgeni e mineralcorticoidi (ipertensione, ipokaliemia, irsutismo..) per iperattività dell’asse HPA.

Bibliografia di riferimento
  1. Pecori Giraldi F, Saccani A, Cavagnini F; Study Group on the Hypothalamo-Pituitary-Adrenal Axis of the Italian Society of Endocrinology Assessment of ACTH assay variability: a multicenter study. Eur J Endocrinol. 2011 Apr;164(4):505-12;
  2. Greene LW, Geer EB, Page-Wilson G, Findling JW, Raff H.Assay-Specific Spurious ACTH Results Lead to Misdiagnosis, Unnecessary Testing, and Surgical Misadventure-A Case Series J Endocr Soc. 2019 Feb 20;3(4):763-772;
  3. Morita K, Ogawa M, Kimura M, Okawa Y, Oki Y, Edo N, Tsukamoto K, Ishikawa T Falsely elevated plasma ACTH levels measured by the Elecsys assay related to heterophilic antibody in a case of secondary adrenocortical insufficiency. Endocr J. 2019 Jun 28;66(6):563-569;
  4. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, Husebye ES, Merke DP, Murad MH, Stratakis CA, Torpy DJ Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364- 89;
  5. The diagnosis of Cushing's syndrome:an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40;
  6. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, Montori VM Glucocorticoid resistance syndrome: A diagnostic and therapeutic approach. van Rossum EF, Lamberts SW. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec;20(4):611-26.

Autore

G. Grassi e V. Morelli, Milano
Endocrinology Unit, Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan, Italy,
Università degli studi di Milano, Milan, Italy
giorgia.grassi@unimi.it 

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