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Quiz Week Endo

QUIZ 151

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Dottore, ha un minuto?

È fine turno di venerdì pomeriggio quando bussano alla porta del vostro ambulatorio: “Dottore, ha un minuto? Vorrei chiederle un consiglio per mia figlia”.

È l’infermiera del reparto, ha scoperto da poco che sua figlia, studentessa fuori sede di 22 anni, a seguito di un episodio depressivo si è rivolta ad uno psichiatra. Le è stata diagnosticata una sindrome bipolare ed è in terapia con litio da circa 10 mesi. Con la terapia il suo umore è migliorato, ma da circa un mese ha iniziato a sentirsi stanca e affaticata, ha sempre freddo, beve di continuo e urina spesso, anche di notte, non riuscendo a riposare bene. Ha eseguito qualche settimana prima esami generali con riscontro di lieve anemia microcitica (già nota), glicemia 81 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl, calcio 10.2 mg/dl, TSH 9.4 mUI/L, FT4, VES, PCR, transaminasi nella norma.

La madre riferisce che sua figlia non ha mai avuto problemi di salute e che nessuno in famiglia ha mai sofferto di patologie tiroidee. Di colpo scoppia a piangere, sconvolta, vi dice che la causa di tutto è il litio e che lo psichiatra è stato avventato nella prescrizione. Vorrebbe che sua figlia sospendesse la terapia.
Chiede quindi il vostro parere su come procedere. Cosa rispondete?

Risposte
1) Siete d’accordo con la madre, conviene sospendere il farmaco e rivalutare dopo 2-3 mesi TSH, TG-AB, TPO-AB, calcio, fosforo, PTH, creatinina, per vedere se la situazione è reversibile.
2) Consigliate di non sospendere il farmaco, ma di ripetere gli esami già eseguiti dopo circa 3 mesi; sospenderete il trattamento in caso di persistenza della disfunzione.
3) Consigliate di non sospendere il farmaco e di eseguire un bilancio idrico e il dosaggio di TSH, FT4, TG-AB, TPO-AB, PTH, litio, calcio, fosforo, sodio, creatinina, esame urine.
4) Consigliate di sospendere il farmaco, di dosare in aggiunta agli esami già eseguiti TG-AB, TPO-AB, PTH, sodio, potassio, ACTH, cortisolo.


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Consigliate di non sospendere il farmaco e di eseguire un bilancio idrico e il dosaggio di TSH, FT4, TG-AB, TPO-AB, PTH, litio, calcio, fosforo, sodio, creatinina, esame urine.

  • perchè
Il litio è uno dei pilastri del trattamento del disturbo bipolare; è uno stabilizzante dell’umore con efficacia sia in acuto che in cronico, previene la depressione e gli stati maniacali, ha effetto anti suicidario. A causa del suo indice terapeutico basso è spesso necessaria una gestione multidisciplinare dei possibili effetti avversi, che, a lungo termine, sono rappresentati da disfunzioni renali (diabete insipido, IRC), tiroidee (gozzo, ipo/ipertiroidismo) e paratiroidee (ipercalcemia, iperparatiroidismo). Tuttavia, la decisione di continuare o sospendere la terapia rimane di competenza dello psichiatra (risposte 1, 2, 4 errate).

Rene: nella maggior parte dei casi gli effetti sono lievi, solo una piccola percentuale di pazienti svilupperà una nefropatia tubulo-interstiziale con IRC lentamente progressiva (in decenni). Il litio è considerato la causa più comune di Diabete Insipido Nefrogenico (DIN) acquisito che può colpire fino al 40% dei pazienti. Il DIN di solito insorge precocemente (già dopo 8 settimane), ma nell’85% dei casi è reversibile alla sospensione. I meccanismi sono molteplici, tra cui la ridotta espressione dell'acquaporina-2 che impedisce l’azione dell’ADH nel dotto collettore. Nelle forme lievi Il DIN può essere compensato dalla sete, per cui non sempre è necessario sospendere il farmaco, ma prestare maggiore attenzione in caso di deplezione di liquidi. Prima di porre diagnosi di DIN è importante escludere altre cause di poliuria, come la polidipsia psicogena e il diabete mellito.

Tiroide: l'ipotiroidismo indotto dal litio è abbastanza comune, ma spesso la diagnosi è solo biochimica. La prevalenza di gozzo è stimata tra il 3.6% e il 51%, ma la gestione non varia rispetto alla popolazione generale. I meccanismi sono molteplici (inibizione dell’uptake dello iodio, della formazione di iodotirosina, della secrezione di T4, della desiodasi periferica, alterazione della struttura della TG), clinicamente importanti se sommati a condizioni predisponenti come carenza iodica o anticorpi anti-tiroide. Il tempo medio di esposizione è di 18 mesi (nel 74% nei primi due anni), ma può manifestarsi già dopo i primi mesi. La funzione tiroidea andrebbe valutata prima di iniziare la terapia con litio e periodicamente soprattutto nei primi due anni, se presenti fattori di rischio. All'inizio del trattamento possono verificarsi variazioni transitorie del TSH; è quindi
opportuno riconfermare la disfunzione prima di iniziare una terapia sostitutiva.

Paratiroidi: il litio può determinare ipercalcemia per un effetto acuto sul recettore-sensore del calcio (CaSR). In cronico il farmaco può indurre iperplasia/adenomi paratiroidei. L’iperPTH e l’ipercalcemia possono rimanere asintomatici o portare a complicanze come calcoli renali, aritmie, osteoporosi e disturbi gastrointestinali. Un singolo valore elevato di calcio non è indicativo di patologia, ma è necessario il monitoraggio periodico della calcemia.

Bibliografia di riferimento
  1. Malhi GS, Gessler D, Outhred T. The use of lithium for the treatment of bipolar disorder: Recommendations from clinical practice guidelines. J Affect Disord. 2017 Aug 1;217:266-280. doi: 10.1016/j.jad.2017.03.052.
  2. Albert U, De Cori D, Blengino G, Bogetto F, Maina G. Lithium treatment and potential longterm side effects: a systematic review of the literature. Riv Psichiatr 2014;49(1):12-21.
  3. Schoot TS, Molmans THJ, Grootens KP, Kerckhoffs APM. Systematic review and practical guideline for the prevention and management of the renal side effects of lithium therapy. Eur Neuropsychopharmacol. 2020 Feb;31:1632. doi:10.1016/j.euroneuro.2019.11.006.
  4. Czarnywojtek A, Zgorzalewicz-Stachowiak M, Czarnocka B et al. Effect of lithium carbonate on the function of the thyroid gland: mechanism of action and clinical implications. Physiol Pharmacol. 2020 Apr;71(2). doi: 10.26402/jpp.2020.2.03. Epub 2020 Jul 2.
  5. Mifsud S, Cilia K, Mifsud EL, Gruppetta M. Lithium-associated hyperparathyroidism. Br J Hosp Med (Lond). 2020 Nov 2;81(11):1-9. doi: 10.12968/hmed.2020.0457. Epub 2020 Nov 17.

    Autori
Stefania dell’Aquila, Università “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara, stef.dellaquila@gmail.com
Ines Bucci, Università “G. d’Annunzio” Chieti-Pescara, ines.bucci@unich.it
 

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