per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 48

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"Un batticuore incontrollabile..."

Donna di 31 anni, affetta da Morbo di Basedow, diagnosticato un mese prima:
  • TSH 0.01 μU/ml (v.n. 0.4-4.0)
  • FT3 17.2 pg/ml (v.n. 2.0-4.5)
  • FT4 4.3 ng/ml (v.n. 0.9-1.7)
  • TRAb 20.4 UI/l (v.n. >1.7)
Viene prescritta terapia con metimazolo 30 mg/die e propanolo 120 mg/die.
Dopo un mese di terapia, per il peggioramento di cardiopalmo e tremore, a cui si sono aggiunti diarrea e decremento ponderale di 5 kg nell’ultima settimana, effettua accesso al P.S.:
F.C. 200 bpm, T.C. 37.7 °C, HGT 137 mg/dl, tremori diffusi e sudorazione; all’ECG: ritmo sinusale a FC 180 bpm;
TSH 0.01 μU/ml (v.n. 0.4-4.0), FT3 25.5 pg/ml (v.n. 2.0-4.5), FT4 6.2 ng/dl (v.n. 0.9-1.7), ulteriormente aumentati rispetto al mese precedente, apparentemente in terapia con MMI, che la paziente afferma di praticare regolarmente, nonostante la comparsa di reazioni cutanee minori (eritema e prurito) sin dalla prima somministrazione del MMI (adeguata compliance?).
Sulla base della clinica, secondo la Burch-Wartofsky Poin Scale (BWPS), viene posta diagnosi di crisi tireotossica (T.C. 37.7, FC > 140 bpm, presenza di diarrea e nausea, (score 50: valore di normalità <25): si ricovera nel Reparto di Endocrinologia.
 

Alla luce di quanto suddetto, consigliereste alla paziente quale terapia?

Risposte
1) Aumentare la terapia con metimazolo, associando alla terapia con propanololo anche terapia cortisonica.
2) Sostituire il metimazolo con propiltiouracile, associando alla terapia con propanololo anche terapia cortisonica e ioduri
3) Immediata tiroidectomia totale.
4) Immediato trattamento con radioiodio.


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Sostituire il metimazolo con propiltiouracile, associando alla terapia con propanololo anche terapia cortisonica e ioduri

  • perchè
La terapia della crisi tireotossica deve essere tempestiva e aggressiva e deve agire sulla produzione degli ormoni tiroidei e sugli effetti periferici che il loro aumento determina. La terapia iniziale deve mirare a inibire: la sintesi e il rilascio degli ormoni tiroidei e la conversione periferica di T4 in T3.
Le strategie terapeutiche includono l’associazione di:
- tionamidi: metimazolo (MMI) o propiltiouracile (PTU). Quest’ultimo (non in vendita in Italia, ma di cui è possibile la preparazione galenica oppure l’importazione) è preferito perché, oltre a inibire la sintesi degli ormoni tiroidei, ha un’azione aggiuntiva di inibizione della conversione periferica. Dosi raccomandate: MMI 30-40 mg/die in 3 somministrazioni/die; PTU 100-200 mg x3/die. Le linee guida ATA 2016 suggeriscono dosi più elevate rispetto a quelle usate in Europa (MMI: 60-80 mg/die; PTU: dose da carico di 500-1000 mg, e poi 250 mg ogni 4 ore);
- iodio inorganico: sotto forma di ioduri (Lugol forte o soluzione satura di ioduro di potassio) o composti organici di iodio (il più studiato dei quali è l’acido iopanoico, una volta usato come mezzo
di contrasto per le colecistografie, oggi non più in uso). Gli ioduri si devono usare per un tempo limitato (una settimana) e vanno iniziati dopo alcune ore dalla somministrazione degli antitiroidei per evitare la neosintesi di ormoni tiroidei dovuta all’aumentata disponibilità di iodio. Dose raccomandata: 150 mg/die per una settimana (Lugol forte 5-7 gttx3/die, soluzione satura di KI 1-2 gttx3/die);
- corticosteroidi: bloccano la conversione periferica di T4 in T3, oltre ad avere un affetto antipiretico e contrastare l’aumentato turnover del cortisolo in corso di tireotossicosi. Dose suggerita: idrocortisone 100 mg i.v. ogni 8 ore.
Oltre a tale terapia, è bene ricordare che la crisi tireotossica richiede anche una terapia di supporto generale che agisca sugli effetti periferici degli ormoni tiroidei: essa include beta-bloccanti, essenziali per controllare la frequenza cardiaca (il farmaco di scelta è il propanololo, che a dose > 160 mg/die ha anche un’azione inibitoria sulla conversione di T4 in T3); paracetamolo e/o impacchi freddi per l'iperpiressia; terapia reidratante per lo stato di disidratazione; eparine a basso peso molecolare per la profilassi tromboembolica; loperamide in caso di diarrea; antibiotici ad ampio spettro in caso di infezioni (possibili fattori scatenanti la crisi tireotossica), e, secondo necessità, benzodiazepine come sedativi.
Le risposte n. 3 e 4 sono errate perchè è necessario prima compensare la paziente che, in corso di crisi tireotossica, è esposta a un maggiore rischio intraoperatorio e post-radioiodio, con un ulteriore rilascio di ormoni tiroidei in circolo.
Dunque, nella nostra paziente, considerata la preferenza del PTU al MMI secondo quanto suggerito dalle linee guida ATA 2016 e la reazione allergica sviluppata dalla paziente, si è sospeso il metimazolo e sostituito con il propiltiouracile, associato alla terapia con propanololo, Lugol forte e idrocortisone.
 

Bibliografia di riferimento

  1. D.S. Ross, H.B. Burch, D. S. Cooper, M. C. Greenlee, P. Laurberg, A. L. Maia, S. A. Rivkees, M. Samuels, J.A. Sosa,M. N. Stan, and M. A. Walter 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid Volume 26, Number 10, 2016.
  2.  J. K. Gwiezdzinska, L. Wartofsky Thyroid Emergencies. Med Clin N. Am 96 (2012) 385-403.
  3.  G. Papi, S.M. Corsello and A. Pontecorvi Clinical Concepts on Thyroid Emergencies. Front Endocrinol (Lausanne). 2014;5:102.


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