per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 58

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"Un insolito caso di amenorrea primaria”

Olga, anni 16, è affetta da amenorrea primaria.
La storia familiare rileva la presenza di alcuni casi di infertilità femminile dal lato paterno di cui tuttavia non erano disponibili ulteriori informazioni cliniche e la presenza di sindrome dell’ovaio policistico nella madre e nella sorella.
In anamnesi: malformazione palpebrale sottoposta a correzione chirurgica in età pediatrica, appendicectomia.
L’esame clinico mostra: sviluppo puberale pari a P3B2 secondo Tanner, irsutismo di grado moderato (score di Ferriman-Gallwey=17) in assenza di ipertrofia clitoridea, distanza intermammillare aumentata, obesità di grado lieve (peso=89.5 kg, altezza=160 cm BMI=34.9 kg/m2), assenza di strie rubrae.
Gli esami ormonali mostrano:
- LH=17.0 mUI/ml (vn. fase follicolare 2.4-12.6), FSH=34.5 mUI/ml (vn. fase follicolare 3.5-12.5), 17-estradiolo=27.0 pg/ml (vn. fase follicolare 12.5-166.0)
- testosterone totale=1.38 ng/ml (vn. 0.058-0.476), DHEAS=362.5 g/dl (vn. 61.0-337.0), delta-4-androstenedione=2.3 ng/ml (vn. 0.21-3.08)
- 17-OH Progesterone basale=0.56 ng/ml (vn. 0.1-0.8) e 1.23 ng/ml (dopo stimolo con ACTH ad alte dosi)
- nella norma la restante funzione antero-ipofisaria.
All’ecografia pelvica transaddominale: utero di dimensioni, morfologia ed ecostruttura regolare con rima endometriale di 3.6 mm ed ovaie bilateralmente in sede, di dimensioni e morfologia regolari, con pochi follicoli, tutti sub-centimetrici.
Il test con medrossiprogesterone acetato (MAP test) risulta negativo.
 

Su quale ipotesi diagnostica vi orientereste?

Risposte
1) Sindrome di Turner
2) Deficit di aromatasi
3) Mutazione del gene FOXL2
4) Sindrome dell’ovaio policistico


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Mutazione del gene FOXL2

  • perchè
La presenza di malformazione palpebrale e la storia familiare di infertilità femminile, l’amenorrea e i valori di FSH aumentati, richiamano in prima battuta la mutazione del gene FOXL2 (sindrome blefarofimosi -ptosi- epicanto inversa). Le altre opzioni possono essere escluse poiché:
- la presenza di ovaie regolari per morfologia e dimensioni non orienta verso una sindrome di Turner;
- nel deficit di aromatasi non si assiste allo sviluppo dei caratteri sessuali secondari;
- la diagnosi di sindrome dell’ovaio policistico, che potrebbe essere sospettata per la coesistenza di iperandrogenismo clinico e biochimico, test all’ACTH normale e familiarità, può essere presuntivamente esclusa sul dato anamnestico e per i valori di FSH e va posta solo dopo esclusione delle altre possibili cause.
La Blefarofimosi - ptosi - epicanto inversa è un raro disordine autosomico dominante caratterizzato da una tipica malformazione complessa delle palpebre (blefarofimosi, ptosi, epicanto inverso e telecanto). Questa si presenta in forma isolata (BPES di tipo I) o associata ad insufficienza ovarica precoce (tipo II). Entrambe le forme sono dovute a mutazioni del gene FOXL2, che codifica per delle proteine implicate nello sviluppo delle palpebre e delle ovaie e nel mantenimento della funzione ovarica. Sono state proposte delle associazioni genotipo-fenotipo, ma i casi descritti in letteratura non hanno portato a risultati univoci. Le pazienti affette dal tipo II presentano un quadro di amenorrea primaria o secondaria associata di solito ad uno sviluppo puberale regolare in presenza della caratteristica malformazione oculare; gli uomini affetti hanno una normale funzione gonadale. La presenza di iperandrogenismo è verosimilmente legata ad un’iperplasia della teca ovarica che potrebbe essere secondaria sia ad una disregolazione della steroidogenesi per la mutazione del gene FOXL2, sia ad un’iperstimolazione da parte degli aumentati livelli di LH.
Nella nostra paziente è stata riscontrata una mutazione non senso c.654C>A (p.C218X) in eterozigosi del gene FOXL2, compatibile con la diagnosi di sindrome blefarofimosi – ptosi - epicanto inverso (BPES). E’ stata iniziata terapia ormonale sostitutiva con estroprogestinici con normalizzazione dei livelli di androgeni; è stata eseguita valutazione dei familiari ed è stato eseguito counselling per l’infertilità.
 

Bibliografia di riferimento

  1. Saima Rafique, MBBS, DGO, Evelina W. Sterling, PhD, and Lawrence M. Nelson, MD. A New Approach to Primary Ovarian Insufficiency. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 December ; 39(4): 567–586
  2. Hannah Verdin and Elfride De Baere. Blepharophimosis, Ptosis, and Epicanthus Inversus. Gene Reviews [Internet]. Last Update: February 5, 2015.
  3. S. Nuovo, M. Passeri, E. Di Benedetto, M. Calanchini, I. Meldolesi, M. C. Di Giacomo, D. Petruzzi, M. R. Piemontese, L. Zelante, F. Sangiuolo, G. Novelli, A. Fabbri, F. Brancati. Characterization of endocrine features and genotype– phenotypes correlations in blepharophimosis–ptosis epicanthus inversus syndrome type 1. J Endocrinol Invest (2016) 39:227–233
  4. Geri Meduri, Anne Bachelot, Catherine Duflos, Bettina Bstandig, Catherine Poirot, Catherine Genestie, Reiner Veitia, Elfride De Baere, and Philippe Touraine. FOXL2 mutations lead to different ovarian phenotypes in BPES patients: Case Report. Human Reproduction, Vol.25, No.1 pp. 235–243, 2010
  5. K Raile, H Stobbe, R B Trobs, W Kiess and R Pfaffle. A new heterozygous mutation of the FOXL2 gene is associated with a large ovarian cyst and ovarian dysfunction in an adolescent girl with blepharophimosis/ptosis/epicanthus inversus syndrome. European Journal of Endocrinology (2005) 153 353–358


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