per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

Quiz 66

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"...da un anno sono piena di dolori…"

Una signora di 79 anni con una storia di cardiopatia ipertensiva, passato episodio di scompenso cardiaco di II classe (NYHA) e fibrillazione atriale cronica, viene all’osservazione dell’endocrinologo per il controllo del sovrappeso, come le è stato consigliato dal cardiologo di riferimento. La paziente, accompagnata dalla figlia, entra in ambulatorio camminando a fatica perché la mattina precedente si è svegliata per un forte dolore al ginocchio destro che appare gonfio, rigido, molto dolente e ricoperto da cute arrossata. Ha assunto il giorno prima e lo stesso giorno FANS senza sostanziali benefici e chiede all’endocrinologo di indicarle una rapida soluzione al problema, riferendogli che è la quarta volta, nell’ultimo anno, che soffre di episodi simili, dolorosissimi, localizzati, una volta al ginocchio, due volte alle caviglie e l’ultima al polso destro.
Ogni volta il medico di famiglia le prescrive un FANS, un’altra il deflazacort e il problema all’inizio si risolse in pochi giorni, ma, dopo qualche tempo, si ripresentò in un’altra articolazione, insorgendo in modo acuto e peggiorando entro le 24 ore dalla comparsa, risolvendosi anche dopo 10 giorni di FANS e deflazacort.
Quando non soffre di questi episodi la signora sta bene, è autonoma e si muove agevolmente. E’ in trattamento cronico con furosemide, idroclorotiazide, acenocumarolo e metroprololo. Clinicamente la paziente non presenta significative alterazioni fisiche (cuore, torace, addome, PA) tranne che per un discreto sovrappeso (BMI 29) e per il gonfiore del ginocchio destro con cute calda e arrossata. A un esame accurato anche il polso e le caviglie sono dolenti alla motilità attiva, e soprattutto passiva, e la cute è calda e arrossata.
La signora chiede all’endocrinologo di dirle che cos’è questa malattia, dato che la diagnosi di artrosi e le cure prescrittele non l’hanno protetta dalle ricorrenze.
 
 

Che cosa deve richiedere l’endocrinologo per una diagnosi di certezza?

Risposte
1) Radiografia delle ginocchia
2) Artrocentesi ed esame microscopico del liquido estratto
3) Determinazione dell’uricemia
4) RMN ginocchio


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Artrocentesi ed esame microscopico del liquido estratto

  • perchè
La terapia, la prevenzione delle ricorrenze e delle complicazioni della gotta richiedono una diagnosi di certezza, differenziale rispetto ad altre artriti acute non correlate alla precipitazione di cristalli di urati.
L’artrite gottosa esordisce di norma colpendo una singola articolazione degli arti inferiori, ma le recidive possono essere poliarticolari e coinvolgere anche le articolazioni degli arti superiori, richiedendo tempi di risoluzione più lunghi. Il tipico attacco di artrite gottosa si associa ad intensi segni di flogosi (forte dolore, arrossamento della cute, calore, gonfiore e limitazione funzionale). Il picco sintomatico si raggiunge fra le 24 e le 58 ore e la risoluzione anche spontanea può richiedere settimane. I fattori di rischio maggiori per lo sviluppo di artrite gottosa, oltre all’iperuricemia, sono rappresentati dai diuretici dell’ansa e dai tiazidici.
La diagnosi definitiva di artrite gottosa è fornita, esclusivamente, dal riscontro microscopico, nel liquido sinoviale, di cristalli di urato monosodico, birifrangenti negativamente, al contrario dei cristalli di calcio pirofosfato che sono positivamente birifrangenti e che sono responsabili di pseudogotta.
L’artrocentesi consente tale diagnosi differenziale con l’artrite settica, anch’essa poli articolare, ma, in genere, pazienti immunodepressi (1,2).
Misurare soltanto l’uricemia può essere non di rado fuorviante, essendo numerosi i pazienti con artrite gottosa acuta e valori di uricemia che scendono nel range normale durante l’attacco acuto oltre ai pazienti con iperuricemia e senza artrite gottosa. Importante dosare l’uricemia al di fuori degli attacchi acuti ai fini del trattamento e della prevenzione delle ricorrenze.
I segni radiografici sono del tutto aspecifici e dimostrano la presenza di aumento del liquido sinoviale. I segni “storici” radiografici di gotta non compaiono prima di dieci anni di malattia. Segni Rx di “calcificazioni”, cioè di depositi di Calcio pirofosfato non sono diagnostici per pseudogotta al pari dell’iperuricemia per gotta, in corso di attacco acuto.
La RMN non ha indicazioni di prima scelta, ma è diagnostica in presenza di tofi che simulano processi infettivi o neoplastici (2).
La diagnosi di certezza di artrite gottosa è indispensabile per la terapia di questa malattia invalidante e recidivante con allopurinolo (poco costoso e ancora meno rischioso). Rischi e costi (compresi quelli della determinazione periodica dell’uricemia) prevalgono largamente sulle negative conseguenze della deposizione di urati e su costi del trattamento aggressivo dei tofi (3).
 

Bibliografia di riferimento

  1. Neogi T. Clinical practice. Gout. (2011) N Engl J Med 364:443-452 
  2. Hainer BL Matheson E, Wilkes RT (2014) Diagnosis, treatment, and prevention of gout. Am Fam Physician 90:831-836
  3. Neogi T, Mikuls TR (2017) To treat or not to treat (to target) in gout, Ann Int Med . 166:71-72


Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.


 
 
 
Copyright © 2018 | SICS S.r.l. - Viale Zara 129/A - 20159 MI - Partita IVA: 07639150965