per una Endocrinologia 2.0
 

Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 91

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"Finalmente è andato dall’andrologo"

Un paziente di 63 anni si presenta in ambulatorio andrologico lamentando grave disfunzione erettile comparsa da circa 1 anno e peggiorata progressivamente, associata a calo della libido e astenia. In anamnesi il paziente riferisce diabete mellito di tipo 2 in trattamento con antidiabetici orali. All’esame obiettivo testicoli in sede (volume 12 ml bilateralmente), cute secca, assenza di ginecomastia, BMI nella norma. Porta in visione esami ematochimici che mostrano una lieve anemia normocromica normocitica, uno scarso controllo glico-metabolico con HbA1c 7.8%, trigliceridemia di 265 mg/dl e colesterolo LDL di 135 mg/dl. Di seguito gli esami ormonali:

Tabella
 
Alla luce del quadro clinico, qual è il vostro sospetto diagnostico e come proseguireste nell’iter diagnostico?

Risposte
1) Disfunzione erettile su base vascolare, ecocolordoppler penieno dinamico
2) Ipogonadismo ipogonadotropo, riserva ipofisaria ed eventuale RM ipofisi
3) Ipogonadismo correlato all’età, inizio terapia con PDE5i senza ulteriori indagini
4) Ipogonadismo subclinico, richiesta del dosaggio del testosterone libero


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Ipogonadismo ipogonadotropo, riserva ipofisaria ed eventuale RM ipofisi

  • perchè
L’importante riduzione della produzione androgenica, anche in un uomo di 63 anni, dovrebbe indurre il clinico ad approfondire l’iter diagnostico con una valutazione completa della funzione ipofisaria. In presenza di un ipogonadismo ipogonadotropo bisognerebbe considerare l’ipotesi di un macroadenoma ipofisario anche nei casi in cui la prolattina, come nel nostro paziente, sia nella norma. Pertanto l’iter più corretto prevede l’esclusione di forme secondarie di ipogonadismo mediante lo studio delle altre tropine ipofisarie ed eventualmente la risonanza magnetica della regione ipotalamo ipofisaria (1). La risposta 4 è errata perché nel nostro caso siamo di fronte a un quadro di ipogonadismo franco e il dosaggio del testosterone libero non aggiungerebbe nulla alla diagnosi, oltre ad essere una misurazione poco affidabile (2). L’ipotesi 1 di una disfunzione erettile su base vascolare in un paziente affetto da diabete mellito di tipo 2, è una possibile diagnosi differenziale in considerazione del frequente riscontro di ipogonadismo ipogonadotropo in questa categoria di pazienti (3). Anche la risposta 3 prende in considerazione una condizione molto frequente nella popolazione maschile dopo i 60 anni, l’ipogonadismo late-onset e la somministrazione di PDE5i, come sildenafil, ha dimostrato effettivamente aumentare i livelli di androgeni circolanti mediante un meccanismo intratesticolare (4). Nonostante le risposte 1 e 3 siano plausibili, la risposta più corretta è la numero 4 in quanto secondo le attuali linee guida in presenza di sintomi e segni suggestivi di ipogonadismo e un quadro biochimico compatibile con un’origine centrale andrebbero dapprima escluse le forme di ipogonadismo ipogonadotropo ipotalamo-ipofisarie (3).

Bibliografia di riferimento
  1. Diagnosis and treatment of hypogonadism in men. Bhasin S, Basaria S.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011;
  2. Utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine Society position statement. Rosner W, Auchus RJ, Azziz R, Sluss PM, Raff H. Position statement. Clin Endocrinol Metab. 2007
  3. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A, Dandona P.J Clin Endocrinol Metab. 2004;
  4. Sildenafil increases serum testosterone levels by a direct action on the testes. Spitzer M, Bhasin S, Travison TG, Davda MN, Stroh H, Basaria S. Andrology. 2013
  5. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori VM; Task Force, Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2010;


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