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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 104

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"Ma non ero guarito dall'HIV?..."

Un paziente di 54 anni, HIV+ in terapia con Atazanavir+Ritonavir in buon controllo, giunge in pronto soccorso per astenia, nausea, inappetenza, malessere generale ed addominalgia comparsi durante l’ultimo mese. Sei mesi prima il paziente aveva ricevuto 2 somministrazioni intra-articolari di triamcinolone nel corso di un mese, per una gonalgia destra in osteoartrosi; in seguito aveva notato aumento dell’appetito, comparsa di facies lunare, e un incremento ponderale di circa 5 kg. All’arrivo in PS si rilevano PA 95/60 mmHg, FC 100 bpm, TA 37.5 °C, SatO2 97% in aria, glicemia capillare 65 mg/dl. Ricoverato in medicina interna esegue:

Sodio 135 mEq/L, potassio 4.5 mEq/L, calcio, fosfato, magnesio, funzione epatica e renale nei limiti, all’emocromo lieve eosinofilia, linfociti T CD4 580/mL, HIV-RNA<50 copie/mL, PCR negativa, colturali negativi, cortisolo 1.8 mcg/dl, ACTH <5 pg/ml, TSH 2.3 mIU/L, FT4 12.3 ng/L (8-17).

Il paziente viene trattato con idratazione e idrocortisone ev, con miglioramento della sintomatologia e dei parametri vitali. Viene quindi dimesso con cortisone acetato 25 mg (½ compressa al mattino e ¼ di compressa alle ore 15). Dopo 6 mesi viene rivalutato presso il reparto di endocrinologia; un test con cosintropina conferma persistenza di iposurrenalismo centrale (ACTH 10 pg/ml; cortisolo basale 4.0 mcg/dl, picco a 30 minuti di 8.3 mcg/dl).
 
Qual è, a questo punto, l’ipotesi diagnostica più probabile?

Risposte
1) Iposurrenalismo centrale da causa non nota
2) Sindrome di Cushing seguita da prolungato iposurrenalismo centrale per interazione triamcinolone/terapia antiretrovirale
3) Sindrome di Cushing seguita da prolungato iposurrenalismo per il solo effetto del triamcinolone intra-articolare
4) Sindrome di Cushing ciclica


La risposta corretta è la risposta numero: 2

Risposta Corretta Nr. 2

Sindrome di Cushing seguita da prolungato iposurrenalismo centrale per interazione triamcinolone/terapia antiretrovirale

  • perchè
È noto che l’uso di steroidi in diverse vie di somministrazione (intra-articolare, inalatoria, cutanea…) possa comportare un assorbimento sistemico e determinare la comparsa di ipertensione, iperglicemia, riduzione della massa ossea e fratture, fino ad una sindrome di Cushing conclamata che può essere seguita da insorgenza di insufficienza surrenalica alla sospensione della terapia; il triamcinolone intra-articolare può presentare assorbimento sistemico fino a 2-3 settimane dalla somministrazione e determinare una soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisisurrene che si risolve in genere in 3-4 settimane; in generale, la ripresa della funzione surrenalica dopo esposizione a steroidi esogeni per via inalatoria, intra-articolare o cutanea si verifica entro 3-4 mesi.

Ritonavir è un inibitore delle proteasi impiegato come booster nella terapia antiretrovirale e nel trattamento dell’infezione da Covid-19. Ritonavir ha un effetto inibitorio sul citocromo CYP3A4 e per questo ha interazioni con altri farmaci (es. fluticasone, budesonide, candesartan, pioglitazone), di cui può aumentare i livelli plasmatici e l’emivita. Sono stati riportati numerosi casi di interferenza di Ritonavir con fluticasone/budesonide inalatori, e con triamcinolone intraarticolare. In particolare, l’assunzione concomitante di Ritonavir con questi cortisonici può determinare l’insorgenza di sindrome di Cushing, mentre la sospensione di uno dei due porta al possibile sviluppo di iposurrenalismo, che può durare fino a >1 anno (risposta n. 3 non corretta). Altri farmaci con effetto inibitorio su CYP3A4 e interazione con triamcinolone sono atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazolo, nefazodone, nelfinavir, saquinavir, telitromicina, cobicistat.

Nel caso descritto, la presenza di caratteristiche Cushingoidi permette di escludere la risposta n. 1 (non corretta); la correlazione temporale tra lo sviluppo di tali caratteristiche e la somministrazione del triamcinolone, e tra la comparsa di iposurrenalismo e, verosimilmente, la fine dell’effetto sistemico dello steroide, rendono meno probabile una sindrome di Cushing ciclica endogena (risposta n. 4, non corretta); considerata la durata dell’iposurrenalismo e l’anamnesi farmacologica, l’ipotesi più probabile è quella della interazione farmacologica tra Ritonavir e triamcinolone (risposta esatta 2).

In relazione alla attuale epidemia di Covid-19, le linee guida della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali prevedono, nei pazienti con sintomi severi e ARDS, la possibilità di associare desametasone e combinazioni di antivirali contenenti Ritonavir; è importante che la interazione tra i due farmaci sia nota anche in ambito internistico in questo contesto

Bibliografia di riferimento
  1. Wood B. R. et al. Adrenal Insufficiency as a Result of Ritonavir and Exogenous Steroid Exposure: Report of 6 Cases and Recommendation for Management. Journal of the International
    Association of Providers of AIDS Care (2015) 14(4): 300–305.
  2. Guaraldi F. et al. Comparative assessment of hypothalamic‑pituitary‑adrenal axis suppression secondary to intrabursal injection of different glucocorticoids: a pilot study. Journal of Endocrinological Investigation (2019) 42: 1117–1124.
  3. Decani S. et al. Iatrogenic Cushing's syndrome and topical steroid therapy: case series and review of the literature. Journal of Dermatological Treatment (2014) 25:6, 495-500.
  4. Tempark T. et al. Exogenous Cushing’s syndrome due to topical corticosteroid application: case report and review literature. Endocr (2010) 38:328–334.
  5. Kenalog (triamcinolone acetonide) -10 injection (product labelling). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company, 2016. (Available at: http://packageinserts.bms.com/pi/pi_kenalog-40.pdf).
    Accessed on 9 March 2020.
  6. Derendorf H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glucocorticoid suspensions after intraarticular administration. CLIN PHARMACOL THER (1986) Vol. 39: 313-317.

Autori

Dr. Emanuele Ferrante, Dr.ssa Rita Indirli
UO Endocrinologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico di Milano
emanuele.ferrante@policlinico.mi.it
rita.indirli@unimi.it

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