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Week Endo Quiz

 

Quiz Week Endo

QUIZ 108

Siamo spiacenti, non è possibile rispondere al questionario in questo momento.

"...sono stanca, mi sento grassa e ho il colesterolo alto..."

Federica, un medico di 61 anni, consulta un amico endocrinologo che la segue per un piccolo gozzo multinodulare (lesioni inferiori ai 5 mm, una ipo e una isoecogena con diametri inferiori a quelli rilevati 10 e 5 anni prima), perché si sente stanca da alcuni mesi. E’ in menopausa da circa 9 anni, in trattamento con fitoestrogeni. Non riferisce sostanziali variazioni ponderali, ma lamenta difficoltà a perdere peso e, soprattutto, ipercolesterolemia da circa un anno.
Svolge regolarmente la propria attività professionale, pratica anche attività motoria, ma riferisce, oltre a una facile stancabilità, ipersonnia, alvo regolare tendente alla stipsi, lievi turbe della memoria, notando occasionali edemi perimalleolari a spontanea risoluzione e recente e saltuario offuscamento della vista al mattino. Esibisce una serie di esami fra i quali questi sottoriportati:

Figura1

Clinicamente si rileva una persona in apparenti condizioni normali con cute normalmente elastica e idratata, con BMI <25 kg/m2 (73 kg x 171 cm). Cuore ascoltatoriamente normale con frequenza 72 bpm; riflessi achillei normovivaci.
Come procedere per la soluzione del problema?

Risposte
1) Richiedere scintigrafia tiroidea
2) Eseguire OGTT
3) Confermare i livelli di TSH e FT4 con diversa metodica e studiare completamente la funzione antero-ipofisaria
4) Astenersi da ulteriori procedure


La risposta corretta è la risposta numero: 3

Risposta Corretta Nr. 3

Confermare i livelli di TSH e FT4 con diversa metodica e studiare completamente la funzione antero-ipofisaria

  • perchè
Il problema soggettivo-funzionale, il quadro clinico e i dati di laboratorio sono fortemente suggestivi per ipotiroidismo centrale, sospettabile in base al basso valore di FT4 associato a valori normali di TSH. In accordo alle linee-guida ETA del 2018 i valori devono essere riconfermati in almeno 2 determinazioni da eseguirsi preferibilmente con metodiche diverse per escludere interferenze di dosaggio ed altri problemi tecnici di laboratorio piuttosto frequenti con il dosaggio di fT4[1]. A supportare tale sospetto diagnostico vi sono poi i sintomi, quali l’ipercolesterolemia e altri segni e sintomi di insufficienza tiroidea (stipsi, turbe della memoria, ipersonnia), oltre all’ offuscamento della vista che può fare pensare ad alterazioni compressive della campimetria. Nel caso di sospetto macro adenoma non funzionante e per confermarne il sospetto è utile rilevare la presenza di altri deficit ipofisari [4].
Il problema di Federica, nella vita reale, è stato definito grazie alla conferma di deficit ipofisario pluritropinico (IGF1 nel range basso, LH e FSH ridotti e non compatibili con lo stato menopausale, PRL modicamente aumentata, da deafferentazione, cortisolo iporesponsivo a test con ACTH a basse dosi), al rilievo di scotomi bitemporali alla perimetria visiva e di RMN conclusiva per macroadenoma ipofisario.
L’Ipotiroidismo centrale è una rara (1:1000) forma di ipotiroidismo causata da alterazioni anatomiche/funzionali ipofisarie (ipotiroidismo secondario) o ipotalamiche (ipotiroidismo terziario), sia congenite che acquisite che portano a un difetto dell’azione stimolatoria del TSH, con una prevalenza stimata fra 1:20.000 e 1:80.000 [3].
L’espressione clinica, nelle forme acquisite, è in genere lieve o subclinica e la diagnosi si fonda sul riscontro di ridotti livelli circolanti di FT4 in presenza di livelli ridotti o inappropriatamente normali di TSH. È però noto che nei pazienti eutiroidei è considerata fisiologica una variazione del 10% dei livelli di FT4. Il riscontro di una riduzione dei livelli di FT4 superiore al 20% associato a livelli di TSH anche normali deve fare sospettare la malattia, comunque possibile anche nella zona grigia fra -10 e -20%. La malattia è probabilmente sotto diagnosticata, specie se la diagnostica di laboratorio prevede solo la determinazione del TSH.
Di fronte al quadro biochimico associato a pur lievi sintomi compatibili con insufficienza tiroidea è scorretto non proseguire nella diagnostica (risposta n. 4). Investigazioni relative a patologia primitiva della tiroide non possono contribuire alla soluzione del problema descritto, quindi la risposta n. 1 non è corretta, al pari della n. 2 non essendovi nella storia e nella clinica elementi che indirizzino nei confronti del diabete mellito.

Bibliografia di riferimento
  1. Persani L, Brabant G, Dattani M et al ETA guidelines on the diagnosis and management of central hypothyroidism Eur Thyroid J 7:225
  2. Persani L et al. Diagnosi e terapia dell’ipotiroidismo centrale nella pratica quotidiana, L’Endocrinologo (2019) 20:144–147
  3. Lania A, Beck Peccoz P. L’ipotiroidismo centrale L’Endocrinologo (2019) 20:212–215
  4. Ferrante E et al. (2008) Nonfunctioning pituitary adenoma database: a useful resource to improve the clinical management of pituitary tumors. Eur J Endocrinol 155:823–829

Autore

Francesco Trimarchi: trimarki@unime.it 

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